1. Medición y registro de las constantes vitales. TEMA 8 AUXILIAR DE ENFERMERÍA – GRUPO IV – JCCM

Medición y Registro de las Constantes Vitales

Introducción

El Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) tiene la responsabilidad de asistir a los pacientes que tienen una dependencia parcial o total para su autocuidado. Es fundamental que en todo momento se sepa qué necesidades básicas puede satisfacer el paciente por sí mismo y cuáles requieren de nuestra ayuda.

Antes de proceder a medir cualquiera de las constantes vitales, el TCAE debe informar al paciente sobre lo que se le va a realizar, a excepción de la medición de la respiración, ya que si el paciente es consciente de que se está midiendo, puede alterar el resultado.

Las constantes vitales incluyen: temperatura, respiración, pulso y tensión arterial. En algunas gráficas también se registra la presión venosa central (PVC), que es la presión que ejerce la sangre en las venas que llegan al corazón. Estas constantes, que deben ser evaluadas en conjunto, regulan las funciones del organismo y reflejan cambios que de otra manera no se detectarían.

Dato Curioso: Las constantes vitales son la temperatura, el pulso, la frecuencia respiratoria y la presión arterial. Estas se consideran los indicadores básicos del estado de salud del paciente. Actualmente, la valoración del dolor se considera la quinta constante vital. Algunos autores también incluyen la presión venosa central (PVC) como otra constante en las gráficas.

El TCAE debe informar objetivamente al enfermero/a responsable sobre cualquier observación que esté fuera de lo normal y registrarlo por escrito en la hoja de incidencias de enfermería. Además de describir el signo o síntoma, se debe anotar el nombre del observador, el día, la hora de la observación y la acción tomada.

Igualmente, es crucial registrar las mediciones en la gráfica de constantes vitales, así como los resultados del balance hídrico.

Medición de la Temperatura

La temperatura corporal es la cantidad de calor interno que se produce como resultado del equilibrio entre el calor generado (termogénesis) y el calor perdido por el organismo.

La termogénesis es la capacidad de generar calor a partir de reacciones metabólicas. En los síndromes hipertermicos, esta generación de calor ocurre de dos maneras: una rápida con temblores y vasoconstricción periférica, y otra lenta de origen hormonal y metabólico.

Recuerda que:

El control de la temperatura se lleva a cabo en el hipotálamo, ubicado en la parte inferior del encéfalo.

Entre los factores que afectan la temperatura corporal se encuentran la edad, la hora del día (siendo menor por la mañana antes de levantarse, conocida como temperatura basal, y alcanzando valores máximos entre las 16 y 20 horas), el sexo, las emociones, el estrés, el ejercicio (que puede elevar la temperatura por la actividad muscular), el ambiente, los alimentos, los líquidos y el tabaco.

Rangos de Valores (temperatura axilar):

• Temperatura normal (apirexia): entre 36-37 °C.
• Hipotermia: cifras inferiores a 36 °C.
• Febrícula o décimas de fiebre: entre 37,1 y 37,9 °C.
• Hipertermia, fiebre o pirexia: cifras superiores a 38 °C.
  • Fiebre ligera: entre 38 y 38,4 °C.
  • Fiebre moderada: entre 38,5 y 39,4 °C.
  • Fiebre alta: entre 39,5 y 40,4 °C.
  • Fiebre muy alta (hiperpirexia): mayor de 40,5 °C.

Tipos de Fiebre según su Curva

• Fiebre en agujas o intermitente: Caracterizada por repentinos aumentos de temperatura seguidos de descensos hasta valores normales. Se observa una elevación por las tardes y valores normales por las mañanas. Ejemplo: accesos febriles.

• Fiebre ondulante: Durante el día, la temperatura sufre múltiples variaciones, subiendo y bajando constantemente. Ejemplo: Fiebre de Malta.

• Fiebre remitente: Se caracteriza por exacerbaciones y remisiones de la fiebre sin intervalos sin fiebre (apiréticos) o con intervalos muy cortos. Ejemplo: Fiebre palúdica.

• Fiebre en meseta o continua: La temperatura se mantiene por encima de los valores normales durante todo el día con muy pocas fluctuaciones.

• Fiebre recurrente: Consiste en periodos de fiebre alta continua durante un tiempo (por ejemplo, una semana), seguidos de un periodo sin fiebre (apirético), para luego reaparecer con la misma intensidad. Ejemplo: Infección por Borrelia recurrentis.

La fiebre también puede ser descrita según su inicio y finalización. Puede comenzar de forma gradual o repentina y puede regresar a la normalidad de manera rápida o progresiva.

Dato Curioso: Durante la fiebre, el corazón aumenta su ritmo para proporcionar a los órganos del cuerpo el oxígeno adicional que necesitan. Se estima que por cada grado centígrado que aumenta la temperatura corporal de 36 a 37 °C, el pulso aumenta en promedio de 15 a 20 latidos por minuto.

Evaluación de los Signos Clínicos de la Fiebre

La fiebre es un signo y síntoma objetivo. Los signos clínicos de la fiebre varían dependiendo de la etapa en la que se encuentre: inicio, curso o terminación.

Al inicio de la fiebre

1. Escalofríos.
2. Temblores, causados por fuertes contracciones musculoesqueléticas.
3. Palidez de la piel debido a la vasoconstricción periférica.
4. Piel de gallina o piloerección causada por la contracción de los músculos erectores del pelo.
5. Aumento de la frecuencia del pulso por incremento del ritmo cardíaco.
6. Elevación de la temperatura rectal aunque la piel esté fría al tacto.

Durante el curso de la fiebre

1. Los pacientes no sienten frío ni calor.
2. Quejas de dolor de cabeza (cefalea).
3. Enrojecimiento de la piel debido a la vasodilatación periférica, que ayuda a eliminar el calor.
4. Piel caliente al tacto.
5. Sudoración en algunos casos.
6. Irritabilidad o inquietud por la irritación del sistema nervioso central.
7. Desorientación y confusión con temperaturas extremadamente altas; en los niños, convulsiones.
8. Debilidad generalizada y dolor en los miembros.
9. Pérdida de peso si la fiebre se prolonga.
10. Anorexia, náuseas y vómitos.

Normas Generales para Tomar la Temperatura

En el hospital, tradicionalmente se usaban termómetros de mercurio, pero debido a las normativas actuales, se utilizan termómetros sin mercurio, como los de galio, o termómetros electrónicos, tanto para la lectura axilar como oral o rectal. En pediatría y urgencias se está implementando el uso de termómetros de sensor timpánico por su comodidad, rapidez y respeto al medio ambiente al no contener mercurio.

Una opción más reciente son los termómetros infrarrojos de la arteria temporal, que miden la temperatura de la sangre en la arteria temporal. Estos proporcionan lecturas más precisas que los termómetros de oído y permiten tomar la temperatura en segundos sin despertar al niño. Sin embargo, su principal desventaja es el costo elevado.

1. Utilizar un termómetro para cada paciente.
2. Después de su uso, limpiar el termómetro con una gasa y desinfectante, y guardarlo en un recipiente desinfectado. No es recomendable almacenarlos en un vaso con algodón y alcohol.
3. El Galinstan (aleación de galio, indio y estaño) del termómetro debe estar por debajo de los 36 °C antes de usarlo con el paciente.
4. La temperatura debe tomarse al menos dos veces al día y nunca después de las comidas.
5. Anotar la temperatura en la gráfica del paciente, siempre en color rojo.

Técnica para Tomar la Temperatura

1. Verificar que la columna de Galinstan está por debajo de los 36 °C. Si no es así, sostener el termómetro por el extremo opuesto al depósito con los dedos índice y pulgar y agitarlo enérgicamente hasta que baje de los 36 °C.
2. Colocar el termómetro con la precaución de que, si se pone en la zona rectal o bucal, se debe dejar registrado el lugar de la toma o restar medio grado a la lectura.
3. Después del tiempo necesario, retirar el termómetro y registrar la temperatura en la gráfica. Si se detecta alguna anomalía, informar al enfermero diplomado.
4. Lavar el termómetro con agua y jabón líquido, secarlo bien y guardarlo.
5. Si la escala del termómetro está en grados Fahrenheit y se desea convertir a grados centígrados, se debe restar 32 al resultado y luego multiplicar por 5/9. Para convertir de grados centígrados a Fahrenheit, multiplicar la temperatura por 9/5 y luego sumar 32.

Lugares para Tomar la Temperatura

La temperatura corporal se puede medir en la boca, la axila, el oído y el recto.

A) Temperatura Bucal

Para medir la temperatura bucal, se coloca el termómetro bajo la lengua, hacia un lado de la boca, y se le pide al paciente que lo sostenga con los labios, manteniéndolos cerrados. Este método es muy preciso, similar a la medición rectal y la de la arteria temporal.

• Hay que esperar de 4 a 6 minutos.
• Este método no es adecuado para pacientes en coma, niños menores de 6 años, personas con agitación psicomotriz, convulsiones, etc.

B) Temperatura Axilar

• Es el método menos preciso, pero el más cómodo.
• Para medir la temperatura en la axila, asegurarse de que la zona esté seca.
• Colocar el termómetro en el pliegue axilar, con el antebrazo cruzado sobre el tórax. El termómetro debe estar en contacto directo con la piel.
• Esperar de 7 a 10 minutos antes de retirarlo y leerlo.
• Si la axila está inflamada, es mejor elegir otro método para medir la temperatura.

C) Temperatura Rectal

• Se utiliza en pacientes inconscientes o en coma, en niños y lactantes.
• Antes de insertar el termómetro, se debe lubricar.
• Colocar al paciente en posición de decúbito lateral. Insertar el termómetro aproximadamente 3 cm y dejarlo durante 2-3 minutos.
• Retirar el termómetro y leer la temperatura. Luego, lavar el termómetro desde el extremo hacia el depósito de galinstan.
• La temperatura rectal es 0,5 °C más alta que la axilar. Al registrar la temperatura, restar medio grado o especificar que es una temperatura rectal. La temperatura bucal también es diferente (entre 0,5 y 1 °C menos que la rectal).
• No se debe medir la temperatura rectal si hay inflamación, hemorroides o si el paciente ha sido operado recientemente en esa área.

D) Temperatura en el Oído

1. El paciente debe estar en un ambiente térmicamente normal (no frío) durante 15 minutos antes de medir la temperatura. La cera y las infecciones del oído (otitis) no afectan la precisión de la lectura.
2. Tirar del oído hacia atrás para enderezar el conducto auditivo.
3. Colocar la punta del termómetro en el conducto auditivo y apuntar la sonda hacia el ojo en el lado opuesto de la cabeza. Luego, presionar el botón.
4. La temperatura se puede leer en aproximadamente 2 segundos.
5. Si el niño tiene fiebre, la temperatura del oído superará los 38 °C.

Medición del Pulso: Frecuencia Cardíaca

El pulso es la onda pulsátil de la sangre producida por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón y que se puede sentir al presionar una arteria con los dedos.

Recuerda que:

El control del pulso se realiza en el bulbo raquídeo.

La frecuencia del pulso es el número de pulsaciones por minuto. Los valores se consideran así:

• Frecuencia normal: de 60 a 80 pulsaciones por minuto.
• Bradicardia: menos de 60 pulsaciones por minuto.
• Pulso acelerado: de 80 a 90 pulsaciones por minuto.
• Taquicardia: más de 100 pulsaciones por minuto.

El ritmo del pulso indica la regularidad de los latidos. Según el ritmo, el pulso puede ser:

• Rítmico: cuando las pulsaciones se producen a intervalos regulares.
• Arrítmico: cuando las pulsaciones se producen a intervalos irregulares.
• Bigeminado: se presentan dos latidos seguidos de una pausa.

La amplitud del pulso indica el volumen de sangre expulsado por el corazón en una contracción. Según la amplitud, el pulso puede ser:

• Débil o filiforme: muy fino y apenas perceptible.
• Febril: característico de la fiebre; suele ser pleno y rebotante.
• Fuerte: de gran amplitud.
• Pleno: fácilmente perceptible, produce gran amplitud en el vaso palpado.
• Rebotante: con una expansión mayor de lo normal que desaparece rápidamente.

La tensión o intensidad del pulso indica la fuerza con que la sangre sale del corazón. Según la tensión del pulso, encontramos:

• Blando: de baja tensión.
• Duro: con tensión muy elevada.
• Elástico: completo que produce una sensación elástica en el dedo.
• De tensión baja: con inicio súbito, duración breve y declinación rápida; se oblitera fácilmente con presión.

Lugares donde se puede tomar el pulso

El pulso se puede medir por palpación en áreas del cuerpo donde las arterias están cerca de la superficie, como en el cuello, la cabeza y las extremidades. Las arterias más comunes para medir el pulso son:

• Radial: en la parte anterior de la muñeca.
• Humeral: utilizado para medir la tensión arterial, situado en la parte anterior del brazo a la altura del codo.
• Braquial: en la cara interna del músculo bíceps.
• Central: auscultado en la punta del corazón.
• Temporal: situado por encima del hueso temporal, delante de la oreja y detrás de la ceja.
• Carótida: ubicada a ambos lados de la laringe, en la parte anterior del cuello.
• Femoral: localizada hacia el centro de la ingle.
• Pedial: en el dorso del pie.
• Poplítea: recorre los músculos del muslo en la región de la rodilla, el fémur, la rótula y la tibia, y se palpa en la parte posterior de la flexura de la rodilla.

El pulso radial es el más comúnmente utilizado por su accesibilidad, seguido del pulso carotídeo.

El pulso central o apical se toma directamente sobre el corazón (en el ápice) usando un estetoscopio en el quinto espacio intercostal. En lactantes, se mide en la arteria braquial o femoral (generalmente por auscultación), y en niños en la arteria radial o carótida.

Para tomar el pulso apical-radial se requieren dos personas: una mide el pulso apical y la otra el radial. En condiciones normales, ambos coinciden. Si no es así, puede indicar un problema patológico. La diferencia entre el pulso apical y el radial se conoce como déficit de pulso.

Razones para medir el pulso

Las razones principales para medir el pulso son:

1. Evaluar el flujo sanguíneo en una zona específica, como en el pie mediante la arteria pedial.
2. Evaluar la frecuencia, ritmo, volumen y tensión del pulso, que pueden indicar problemas generales como la bradicardia.

Factores que afectan la frecuencia del pulso

La frecuencia cardíaca se expresa en latidos por minuto y puede verse afectada por varios factores: edad, sexo, digestión, ejercicio, emociones, temperatura y la posición del cuerpo.

Técnica para medir el pulso radial

1. El paciente debe estar en posición de Fowler o sentado, en reposo, con el brazo extendido y relajado.
2. Sujetar la muñeca del paciente con los dedos índice, medio y anular, presionando ligeramente la arteria radial contra el hueso. La palpitación que se siente es el pulso. Nunca se debe usar el pulgar para medir el pulso, ya que tiene su propio pulso.
3. Medir la frecuencia con un reloj con segundero. Si el pulso es rítmico, medir durante 30 segundos y luego multiplicar el resultado por dos.
4. Si el pulso es arrítmico, medir durante un minuto y también tomar el pulso central o apical.

Medición de la Respiración: Frecuencia Respiratoria

Durante la inspiración, se produce la expansión del tórax, lo cual facilita la medición de esta constante.

Recuerda que: El control de la respiración se lleva a cabo en el bulbo raquídeo.

Según la frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto), podemos distinguir:

• Eupnea (frecuencia respiratoria normal): 12 a 18 respiraciones por minuto (en adultos).
• Taquipnea: más de 18 respiraciones por minuto.
• Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto.
• Ortopnea: dificultad para respirar o aumento del esfuerzo respiratorio en posición horizontal o acostada.
• Apnea: ausencia de respiración.
• Hipernea: aumento de la amplitud y la profundidad de los movimientos respiratorios.

Tipos de Respiraciones

• Abdominal: respiración en la que intervienen el diafragma y los músculos respiratorios.
• Artificial: realizada por medios artificiales.
• De Biot: serie de respiraciones irregulares en profundidad, interrumpidas por intervalos de apnea; se observa en pacientes con hipertensión craneal. También conocida como respiración atáxica o meningítica.
• De Bouchut: respiración donde la fase inspiratoria es más breve que la espiratoria; se observa en niños con bronconeumonía.
• Kussmaul: respiración con aumento de la amplitud y la frecuencia (sensación de hambre de aire). También llamada respiración acidótica, ya que ocurre en acidosis metabólicas.
• De Cheyne-Stokes: caracterizada por intensificación y disminución de la profundidad respiratoria, con períodos de apnea (20-30 segundos) que se repiten regularmente (respiración en escalera). Se observa especialmente en casos de coma por afección de los centros nerviosos.
• Diafragmática: realizada principalmente por el diafragma.
• Estertorosa: acompañada de ruidos roncantes anormales.
• Fetal: intercambio de gases a través de la placenta.
• Laboriosa: realizada con dificultad.
• Suprimida: sin ningún ruido apreciable, como puede ocurrir en casos de consolidación extensa del pulmón o derrame pleural.
• Torácica: realizada por los músculos intercostales y otros músculos torácicos.

Al medir la respiración, no solo se debe observar la frecuencia respiratoria, sino también el tipo de respiración, el ritmo y la profundidad. Registrar la frecuencia en la gráfica del paciente y comunicar cualquier incidencia al enfermero.

Factores que Afectan la Frecuencia Respiratoria

La frecuencia respiratoria puede ser modificada por varios factores, entre ellos: el ejercicio, la presencia de enfermedades, la edad, el estrés y el consumo de tabaco.

Técnica para Medir la Respiración

Como se mencionó en la introducción, no se debe informar al paciente que se le está midiendo la respiración, ya que esto podría hacer que respire más rápido y los datos obtenidos serían incorrectos.

• Sujete la muñeca del paciente como si fuera a tomarle el pulso y colóquela sobre su tórax para poder percibir las expansiones torácicas.
• Cuente todas las expansiones que realiza durante un minuto.
• Registre el resultado en la gráfica del paciente.

Características de la Respiración

Al realizar un examen dinámico de la respiración, se deben valorar los siguientes aspectos:

a) Tipo de respiración: puede ser costal superior, diafragmática, abdominal o costo-diafragmática.

b) Frecuencia respiratoria.

c) Simetría.

d) Ritmo respiratorio: en condiciones normales, la fase inspiratoria es más corta que la espiratoria en una proporción de 3:1.

e) Profundidad: definida como la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones durante el proceso respiratorio.

Tensión Arterial

Principios Fundamentales

La tensión arterial (TA) es la presión que ejerce la sangre al circular por las arterias, y la resistencia que las paredes arteriales ejercen sobre la sangre en movimiento.

La TA se mide en milímetros de mercurio (mmHg).

Existen dos valores a registrar en la TA: un valor máximo que corresponde a la presión sistólica (conocida como máxima) y un valor mínimo correspondiente a la presión diastólica (conocida como mínima).

La tensión sistólica se refiere a la sístole cardíaca, que es el momento de contracción ventricular y refleja la fuerza con la que el corazón bombea sangre en cada contracción.

En un adulto joven y sano, la presión sistólica oscila entre 120 y 140 mmHg aproximadamente.

La tensión diastólica se refiere al momento de diástole (relajación del corazón) y refleja la resistencia de las arterias a la sangre que circula por ellas.

En condiciones normales, la presión diastólica en un adulto joven y sano varía entre 70 y 90 mmHg. Se dice que la presión diastólica es aproximadamente la mitad más uno de la presión sistólica.

Los valores de la TA aumentan progresivamente con la edad. En los ancianos, los valores normales de TA rondan los 160/90 mmHg.

Cuando los valores de TA están dentro de los rangos normales para cada grupo de edad, se habla de normotensión. Si los valores están elevados, se habla de hipertensión (mayor de 140/90 mmHg) y si son bajos, de hipotensión (menos de 90/60 mmHg).

La TA se registra en la gráfica de constantes vitales con color verde (aunque en algunos hospitales se usa el negro para la TA y el verde para la respiración).

Recomendaciones para Medir la TA:

• El paciente debe estar en reposo al menos 5-10 minutos antes de la medición.
• La medición debe hacerse fuera de las comidas.
• Utilizar siempre el mismo aparato, asegurándose de que esté bien calibrado.
• Tomar la TA a las mismas horas cada día.
• Medir la TA con el paciente sentado o acostado.

Material Necesario:

• Fonendoscopio.
• Esfigmomanómetro (de mercurio -en desuso-, aneroide). También existen modelos electrónicos.
• Silla.

El esfigmomanómetro o tensiómetro se basa en la técnica auscultatoria de Korotkoff y consta de:

• Un manguito que se enrolla alrededor del brazo, se llena de aire y ejerce presión hasta colapsar el flujo de sangre por las arterias.
• Un manómetro que mide la presión dentro del manguito. Puede ser una columna de mercurio (ya en desuso) o un aneroide (esfera graduada). El primero es más preciso y suele usarse a la cabecera del paciente.
• Una pera de goma para inflar el manguito, equipada con una válvula que permite regular la entrada y salida de aire.

Condiciones para la Toma Correcta de la Tensión Arterial (TA) en la Consulta

a) Ambiente

• La medición debe realizarse en una habitación tranquila, sin ruidos ni situaciones que puedan causar alarma.
• La temperatura ambiente debe mantenerse entre 20 y 24 °C.

b) Paciente

• Evitar comer abundantemente, fumar, beber alcohol o café, y realizar ejercicio al menos 15-30 minutos antes de la consulta. Algunos expertos sugieren evitar la cafeína durante la hora previa a la medición.
• No consumir agentes simpaticomiméticos, incluyendo midriáticos.
• Asegurarse de que la vejiga no esté llena.
• No tomar medicación antihipertensiva en la mañana de la medición para obtener la TA en el periodo “valle” del medicamento, no durante su plena acción farmacológica.

c) Postura del Paciente

• El brazo debe estar libre de ropa que lo comprima.
• El paciente debe estar sentado cómodamente, con la espalda apoyada (posición recomendada para mediciones rutinarias) o acostado, con el brazo apoyado a la altura del corazón (un brazo más elevado dará cifras más bajas, mientras que un brazo más bajo dará cifras más altas).
• Esperar en esta posición durante 5 minutos antes de medir la TA.

d) Instrumentos para Medir la TA

• Utilizar un equipo validado, bien calibrado y en buen estado de mantenimiento. El esfigmomanómetro de mercurio es el más recomendado (técnica auscultatoria de Korotkoff). También se pueden usar esfigmomanómetros aneroides calibrados recientemente o dispositivos electrónicos validados.
• El brazalete debe ocupar 2/3 partes de la circunferencia del brazo (la longitud de la cámara debe ser del 75-80% del perímetro del brazo). Un manguito pequeño puede sobreestimar las cifras de TA, mientras que uno demasiado grande puede subestimarlas.

Técnica para Tomar la Tensión Arterial

El método auscultatorio es más preciso y recomendable que el método palpatorio.

1. Sentar al paciente en una silla y asegurarse de que no está fatigado. Debe haber estado en reposo los últimos 20 minutos y no estar nervioso.

2. Colocar el brazo del paciente extendido y apoyado sobre una superficie.

3. Enrollar el manguito alrededor del brazo, 2 cm por encima de la flexura del codo. Usar un manguito adecuado al tamaño del brazo; en niños, un manguito pediátrico; en adultos obesos, un manguito más ancho que el estándar.

4. Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria humeral a la altura del pliegue del codo.

5. Tomar el pulso radial del paciente de la manera indicada.

6. Cerrar la válvula de seguridad de la pera del manguito e inflar el brazalete por encima de 200 mmHg hasta que las pulsaciones desaparezcan.

7. Abrir la válvula lentamente para permitir la salida de aire del brazalete y reducir gradualmente la presión sobre el brazo.

8. La primera pulsación escuchada en el fonendoscopio y la arteria radial corresponde a la presión sistólica (fase 1 de Korotkoff). La presión diastólica se registra cuando las pulsaciones dejan de escucharse (fase V de Korotkoff).

9. Anotar los valores y registrarlos en la gráfica de tensión arterial.

La hipotensión ortostática o postural merece una mención especial debido a su frecuencia en pacientes hospitalizados. Consiste en una notable disminución de la TA al pasar de la posición de decúbito supino a la bipedestación, provocando malestar, mareos e incluso síncope. Para su diagnóstico, se puede medir la TA del paciente en bipedestación.

Presión Venosa Central

La presión venosa central (PVC) se mide en la vena cava o en la aurícula derecha a través de un catéter, y se expresa en centímetros de agua (cm H₂O). Los valores normales oscilan entre 6 y 12 cm H₂O para la vena cava y entre 0 y 4 cm H₂O para la aurícula derecha.

Material Necesario

• Equipo de medición de presión venosa central.
• Venotonómetro.
• Envase de suero fisiológico.
• Llave de tres vías.
• Vía central canalizada, ya sea acceso central o periférico.
• Nivel.

Procedimiento

1. Si es posible, explicar el procedimiento al paciente.

2. Preparar el equipo de PVC, que consta de tres partes:

a) Parte con cámara de control de gotas, que se conectará al suero fisiológico.

b) Parte que se coloca en el venotonómetro, donde se realizará la lectura de la PVC.

c) Parte que se conecta al catéter central.

3. Conectar la parte: a) al suero fisiológico y purgar todo el equipo.

4. Colocar el venotonómetro en el soporte del suero e insertar la parte b) del equipo.

5. Conectar a una llave de tres vías: el catéter central, la parte c) del equipo y el sistema de infusión habitual.

6. Para realizar la lectura, colocar al paciente en decúbito supino, con la cama horizontal y el punto cero del venotonómetro a la altura de la aurícula derecha (usando un nivel o una regla con punta de flecha incorporada en el venotonómetro). Es importante colocar correctamente el nivel del punto cero para evitar lecturas incorrectas.

7. Cerrar el regulador de gotas de la parte c) del equipo.

8. Abrir el regulador de la parte a) del equipo y el regulador que permite llenar el venotonómetro hasta el tope del sistema.

9. Cerrar el regulador del suero fisiológico.

10. Colocar la llave de tres vías de manera que el catéter entre en contacto con el sistema de PVC. La conexión con el sistema de infusión intravenosa debe quedar cerrada.

11. Abrir el regulador de la parte conectada al catéter.

12. Observar el descenso de la columna de suero, que debe coincidir con la respiración. Si no es así, comprobar la permeabilidad del catéter y su colocación (mediante radiografía de tórax).

13. En el punto donde el suero se detenga se realizará la lectura; para mayor fiabilidad, observar la posición del suero durante 2 o 3 ciclos respiratorios.

14. Poner la llave de tres vías en la posición que permita el paso de la infusión intravenosa al catéter, dejando la parte cerrada en la conexión del equipo de PVC.

15. Comprobar el ritmo de la infusión intravenosa.

16. Anotar el valor obtenido en la gráfica.

Balance Hídrico

El agua es el componente más importante del cuerpo humano. En los lactantes puede representar hasta el 76% del peso corporal, pero esta proporción disminuye progresivamente desde la niñez hasta la vejez, donde aproximadamente constituye el 60% del peso corporal. La pérdida de agua con la edad se acompaña de una pérdida de elasticidad en los tejidos, disminución de la altura corporal y un mayor grado de deshidratación en la piel y tejidos.

Es importante diferenciar dos tipos principales de líquidos según el compartimento celular en el que se encuentran:

a) Líquidos extracelulares: Se dividen en dos compartimentos: el intersticial (espacio entre las células) y el vascular (dentro de los vasos sanguíneos).

b) Líquidos intracelulares: Se encuentran dentro de las células.

Ambos compartimentos, intersticial e intracelular, están separados por una membrana celular. Los tipos de solutos presentes en ambos compartimentos son los mismos, pero su concentración varía. Aunque las concentraciones sean diferentes, la cantidad de iones positivos y negativos es la misma en ambos, manteniendo la neutralidad eléctrica en los compartimentos.

Compartimento Extracelular: Líquido Extracelular

En el espacio intersticial, el catión más abundante es el sodio (145 mEq/L), seguido por el potasio y el calcio. El cloro es el anión más importante en este espacio, y también hay bicarbonato presente. El líquido en este espacio actúa como un amortiguador entre el líquido intracelular y el plasma sanguíneo, y representa entre el 15 y el 20% del peso corporal total.

En el espacio intravascular se encuentra el plasma sanguíneo, que representa el 4% del peso corporal total. El plasma es el medio de transporte de nutrientes y otras sustancias desde su ingreso en el organismo hasta su uso por las células de los tejidos.

Compartimento Intracelular: Líquido Intracelular

El líquido intracelular se encuentra dentro de las células y constituye el compartimento más grande del cuerpo humano, alojando el 70% del agua corporal total.

El catión más abundante en este líquido es el potasio, con una concentración de 150 mEq/L. También están presentes magnesio, sodio y calcio. Entre los aniones se encuentran fosfatos, bicarbonato, cloro, sulfato y proteínas.

Para mantener las diferentes concentraciones de solutos entre los compartimentos, se requiere energía que facilita el transporte activo de potasio hacia el interior de la célula y de sodio hacia el espacio extracelular a través de la membrana celular, que es semipermeable. Esta membrana permite el libre paso del agua entre compartimentos, pero no de los solutos disueltos en ella.

La energía necesaria para este transporte de solutos se obtiene de la degradación de ATP en ADP, y este proceso es regulado por la bomba de sodio y potasio.

Existen mecanismos que mantienen constantes las cantidades de agua y solutos en los diferentes compartimentos, preservando el equilibrio entre las pérdidas y el aporte de los mismos. Este equilibrio es conocido como balance hídrico o hidroelectrolítico.

Equilibrio Hidroelectrolítico

Este equilibrio depende de las entradas y salidas de líquidos y solutos disueltos en el organismo por vías habituales: oral, respiratoria, piel, orina, heces, o aportes excepcionales en situaciones de enfermedad mediante líquidos por vía intravenosa.

a) En condiciones normales

Para un adulto joven y sano, el aporte de líquidos (2300-2600 ml cada 24 horas) se realiza principalmente a través de:

• Alimentos: Los alimentos sólidos aportan aproximadamente 1000 ml de líquidos al día.
• Bebidas: Contribuyen con aproximadamente 1200 ml de líquidos.
• Producción endógena de agua: El organismo produce agua como resultado de las reacciones metabólicas y oxidativas (metabolismo de nutrientes y lisis de tejidos), representando alrededor de 300 ml/día. La oxidación de lípidos es la que más agua produce por gramo.

En situaciones especiales, como en pacientes hospitalizados que reciben líquidos por vía parenteral (gotero), es importante tener en cuenta este aporte en el balance hídrico.

Pérdidas de Líquidos

Las pérdidas de líquidos en el organismo se realizan a través de:

• Orina: representa una pérdida de diuresis de aproximadamente 1400 ml/día.
• Heces: las pérdidas de líquidos por las heces representan entre 100 y 150 ml/día.
• Vía respiratoria: a través de la respiración se eliminan alrededor de 400 ml/día en el aire espirado.
• Piel: el sudor representa una pérdida de 150 ml/día, y la transpiración normal supone unos 400 ml/día.

Las pérdidas de líquidos a través de la piel por sudor y transpiración, así como por la respiración, son constantes, salvo en situaciones de fiebre o ejercicio intenso, donde aumentan. Estas se denominan pérdidas insensibles porque ocurren sin que el individuo las perciba conscientemente.

El equilibrio entre las ganancias (aportes) y las pérdidas de líquidos se consigue mediante mecanismos de regulación, en los que intervienen principalmente los riñones, bajo la acción de la hormona antidiurética, y el mecanismo de control de la sed. En pacientes con quemaduras graves, este mecanismo está alterado, por lo que se debe prestar especial atención al balance hídrico.

Sabías que…

Las personas obesas pueden presentar más fácilmente desequilibrios en el balance hídrico que las delgadas, ya que las personas delgadas absorben el líquido con mayor frecuencia debido a que tienen menos células de grasa.

En condiciones normales, el aporte y las pérdidas de líquidos son iguales, manteniendo así el balance hidroelectrolítico adecuado. Un balance positivo indica que hay más aportes que pérdidas (retención de líquidos o sobrehidratación), mientras que un balance negativo indica que hay más pérdidas que aportes (deshidratación).

El registro y control de las constantes vitales también requiere el monitoreo del balance hídrico. Para ello, se utiliza una hoja de anotaciones de las constantes vitales en la que se registran las pérdidas y ganancias de líquidos día a día.

En esta hoja se anotan las entradas y salidas de agua y electrolitos para corregir cualquier desequilibrio que se produzca. En el balance de líquidos que se realiza habitualmente en pacientes hospitalizados, no se suele registrar el valor correspondiente al agua endógena, sudor y transpiración. Sin embargo, sí se registran los datos del aporte oral y parenteral, así como las pérdidas por vómitos, orina y heces. Es necesario anotar los datos por la mañana, tarde y noche.

Como se observa en la tabla, el balance de líquidos suele ser ligeramente superior a favor de las pérdidas.

Gráfica del Enfermo

La gráfica del enfermo es un documento que forma parte de la Historia Clínica, en el cual se representan, mediante símbolos y colores, los diferentes valores de las constantes vitales del paciente, así como otros datos relevantes. Es un procedimiento cuya responsabilidad recae en el área de enfermería.

Tipos de Gráficas

Existen varios tipos de gráficas, siendo las más comunes:

• Gráfica mensual u ordinaria: Este tipo de gráfica permite registrar datos diariamente, en varios turnos, durante 30 días. Además de las constantes vitales, incluye otros parámetros que proporcionan una visión general del estado del paciente, como la glucemia, la diuresis, las deposiciones, los vómitos, los drenajes, la ingesta, etc.

• Gráfica horaria o especial: Se utiliza para un solo día y permite un control horario de las constantes vitales y otros parámetros de interés (fluidoterapia, medicación, etc.). Es muy utilizada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y en las salas de recuperación postoperatoria.

Explicación de la Gráfica

Las secciones de una gráfica incluyen:

– Datos de identificación del paciente: Información personal del paciente (nombre, apellido, fecha de nacimiento, dirección, teléfono, número de afiliación a la seguridad social, número de historia clínica, fecha de ingreso, unidad donde está ingresado, habitación y cama).

– Datos clínicos: Juicio clínico de entrada y alergias.

– Periodo al que se refiere la gráfica: Mes y día.

– Sección para la anotación de las constantes vitales: Cada constante se representa con un color específico: respiración (R) -> negro, pulso (P) -> azul, temperatura (T) -> rojo, tensión arterial (TA) -> verde.

– Sección para anotar otros parámetros: Diuresis (anotada en rojo), deposiciones (símbolo +), vómitos, glucemia, analíticas solicitadas, tipos de vía, tipos de sonda, oxigenoterapia, cuidados básicos de enfermería, ingesta (anotada en azul) y dieta.

– Gráficas especiales: Incluyen una sección para la anotación de la medicación administrada, la vía de administración y la hora de administración. En planta, se utiliza la hoja de tratamiento de enfermería para anotar la medicación, sus horas de administración, la glucemia, la dieta del paciente, la aerosolterapia, la medicación tópica y los cuidados enfermeros.