Cuidados Psicológicos
La Ansiedad como Síntoma
La ansiedad es un síntoma común en los pacientes terminales. Al igual que el dolor, es una respuesta beneficiosa para la adaptación y la supervivencia del ser humano. Si el dolor nos alerta de un daño permitiendo una atención oportuna, la ansiedad es una respuesta del organismo ante una amenaza, preparándonos para luchar o huir. Sin embargo, cuando la ansiedad es demasiado intensa o prolongada, deja de ser adaptativa y se convierte en un problema que requiere tratamiento. Para ello, es fundamental que el personal sanitario tenga una buena formación en habilidades de comunicación, relación de ayuda o Counselling, técnicas de relajación y terapia ocupacional. También disponemos de fármacos ansiolíticos.
Causas Más Frecuentes de Ansiedad
- Reacciones adaptativas: Consecuencia de cambios inevitables (fases de Kübler-Ross), cambio de rol, pérdidas (estatus socioeconómico, deterioro biológico, entorno), miedo a la muerte y la agonía.
- Problemas psicológicos previos: Crisis de pánico, fobias, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno por estrés postraumático.
- Efectos directos de la enfermedad o complicaciones médicas: Dolor no controlado, disnea, causas metabólicas, tumores productores de hormonas y miedo al síndrome de abstinencia de drogas.
- Efectos secundarios del tratamiento.
Tratamiento
Es fundamental enseñar técnicas de relajación tanto al paciente como a la familia. El acompañamiento constante y transmitir tranquilidad y confianza son vitales.
Tratamiento Farmacológico
Las benzodiacepinas (diazepam, lorazepam, midazolam, alprazolam) son el tratamiento habitual. Cuando la ansiedad se asocia a otras manifestaciones neuropsiquiátricas, se combinan con haloperidol y antidepresivos. Actualmente, se ha aprobado la venta en farmacias de compuestos que contienen marihuana en sus principios activos, indicados para pacientes terminales para aliviar varios síntomas. Estos se consumen por vía oral en cápsulas o preparados sublinguales.
El Insomnio
Causas Más Frecuentes
Mal control de síntomas (dolor, disnea, náuseas y vómitos), malas condiciones ambientales, ansiedad (miedo a la noche), toma de corticoides vespertinos, agonistas β, teofilinas, etc. Puede aparecer el llamado insomnio de segunda hora, donde el paciente se despierta muy temprano y no puede volver a dormirse.
Es esencial detectar y corregir errores en la higiene del sueño, siendo el más común la inversión del ritmo vigilia/sueño, donde el paciente duerme varias horas durante el día y poco por la noche.
La Depresión como Síntoma
La depresión se presenta como un cuadro de tristeza, anhedonia e inhibición, siendo una respuesta adaptativa ante una pérdida. Es un paso necesario para adaptarse a la pérdida y, por tanto, no es una enfermedad y no requiere medicación, salvo que sea muy intensa o prolongada, perdiendo su función adaptativa. Para tratarla, es crucial una buena formación del personal en habilidades de comunicación. Detectaremos errores cognitivos para reestructurarlos y, en ocasiones, utilizaremos antidepresivos.
En el diagnóstico diferencial de la depresión en pacientes terminales, primero deben descartarse causas orgánicas como enfermedades cardiocerebrovasculares (AVC, ICC, demencia), tumor cerebral primario o metastático, infecciones (herpes zóster, encefalitis subaguda), trastornos metabólicos (hiponatremia, hipokaliemia, hipercalcemia, hiperglucemia), causas endocrinas (trastornos tiroideos o paratifoideos), causas renales (insuficiencia renal crónica), deficiencias vitamínicas (folatos, vitamina B12 y tiamina) y síndrome convulsivo.
Durante una crisis, aceptaremos que el paciente llore sin interrumpirle, evitando paternalismo o maternalismo. Es importante mantener una actitud de escucha activa y fomentar la expresión de sus sentimientos.
Tratamiento Farmacológico
Amitriptilina, imipramina, ISRS, paroxetina, citalopram, entre otros.
Delirium
El delirium, definido como un estado confusional agudo resultante de una disfunción cerebral difusa según el DSM IV, puede prestarse a malentendidos con términos como agitación, síndrome confusional agudo y desorientación aguda. Es un síntoma o síndrome complejo de diagnosticar y tratar, que deteriora significativamente la calidad de vida del paciente en sus últimos días, y tiene una alta incidencia en enfermos terminales. Además, complica la evaluación de otros síntomas como el dolor.
Varios estudios multicéntricos han identificado el delirium como la causa más frecuente de sedación terminal. Sin embargo, tres estudios recientes han demostrado la reversibilidad del delirium en un alto porcentaje de casos cuando se diagnostica y trata adecuadamente la causa subyacente. Esto añade una importancia extraordinaria al tema debido a sus implicaciones éticas, ya que la sedación terminal en un delirium potencialmente reversible roza la eutanasia.
Sabías que…
El síndrome confusional agudo se presenta con desorientación, alteraciones cognitivas y perceptivas, disminución del nivel de conciencia y alteraciones psicomotoras.
Etiopatogenia:
El delirium se considera una respuesta inespecífica y estereotipada del cerebro ante diversas agresiones. Entre los factores que pueden intervenir en su patogenia se incluyen:
- Desbalance entre dopamina y acetilcolina.
- Hipercortisolismo por estrés o medicación (corticoides, otros).
- Citoquinas, interleucina 2, acumulación de metabolitos de morfina.
- El delirium de predominio hipoactivo parece estar relacionado con la deshidratación y patologías asociadas. El hiperactivo está más asociado a insuficiencia hepática, toxicidad por opioides y corticoides.
- Otras causas del síndrome multicausal incluyen infecciones, deshidratación, alteraciones metabólicas, insuficiencia renal o afectación cerebral tumoral.
Diagnóstico: El Minimental es la prueba estándar para detectar delirium en pacientes con cáncer que reciben opioides, y ha sido validado recientemente en nuestro medio (Lobo 1999).
Tratamiento: El tratamiento depende de la causa subyacente. La neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) es una de las causas más importantes y empeora con el uso concomitante de otros fármacos (benzodiacepinas, tricíclicos, corticoides) y circunstancias como insuficiencia renal y deshidratación. Es crucial eliminar los fármacos no indispensables, rotar opioides, emplear hidratación nocturna subcutánea o tratar las infecciones.
Tratamiento sintomático: Haloperidol para tratar el delirium y midazolam para la sedación terminal en casos de delirium no reversible.
Crisis de Agitación
La agitación severa en pacientes terminales puede deberse exclusivamente a la ansiedad o a un estado confusional.
- El dolor, la impactación fecal o la retención urinaria, entre otras causas, pueden desencadenar esta situación.
- El tratamiento de un paciente en estas circunstancias debe ser rápido para resolver la causa desencadenante.
Tratamiento Farmacológico: Haloperidol y midazolam.
Sedación en Cuidados Paliativos
La sedación en cuidados paliativos consiste en la administración de medicamentos adecuados para reducir el nivel de conciencia del paciente, con el objetivo de controlar algunos síntomas que no responden a otros tratamientos.
Sedación Paliativa
La sedación paliativa se refiere a la administración deliberada de medicamentos, en las dosis y combinaciones necesarias, para reducir la conciencia de un paciente terminal tanto como sea necesario para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, con su consentimiento explícito, implícito o delegado.
Sedación Terminal
La sedación terminal es un tipo de sedación paliativa que se utiliza durante la agonía. Consiste en una sedación tan profunda como sea necesaria para aliviar el sufrimiento físico o psicológico en un paciente cuya muerte se prevé inminente, con su consentimiento explícito, implícito o delegado. Esta sedación es primaria y continua, y puede ser superficial o profunda. La media de supervivencia tras iniciarla es entre 2 y 3 días.
Medicamentos
El medicamento más utilizado para la sedación paliativa es el midazolam (Dormicum).
