Epidemiología de las Enfermedades Transmisibles: Definiciones
Enfermedad infecciosa: Es una enfermedad que requiere la participación de un agente causal vivo y exógeno, con una respuesta orgánica, y que pueda ser transmitida. Es importante recordar que existen agentes que se transmiten pero no son infecciosos, y otros que se transmiten sin causar enfermedad en el receptor (infección asintomática) o que causan una enfermedad diferente a la de la fuente original. En estos casos, el epidemiólogo debe conocer la proporción de asintomáticos para cada enfermedad.
- No todas las enfermedades infecciosas son bacterianas.
- La transmisión puede ocurrir de persona a persona (enfermedad contagiosa) o desde animales.
Enfermedad transmisible: Cumple una serie de características básicas, ya que necesita un agente causal, generalmente único y exógeno, capaz de reproducirse.
Epidemiología de las enfermedades transmisibles: Estudia los factores que relacionan al agente causal con el sujeto o huésped susceptible.
Agente causal: Es un organismo vivo que necesita mecanismos de transmisión y un huésped susceptible. Cada agente es responsable de una o varias enfermedades.
Para ser considerado agente causal, debe cumplir con los postulados de Koch:
a) El microorganismo debe estar presente en todos los casos de la enfermedad.
b) Debe ser aislado y cultivado a partir de las lesiones.
c) La enfermedad debe reproducirse al inocular un cultivo puro en un animal susceptible.
d) El mismo microorganismo debe ser aislado de las lesiones producidas en los animales inoculados.
e) El microorganismo debe provocar una respuesta inmune detectable en laboratorio.
No todos los agentes causales cumplen estos requisitos, ya sea porque no causan la enfermedad en animales (como el meningococo, viruela) o porque no pueden ser cultivados (como la lepra).
Los agentes causales pueden ser artrópodos (pediculus), metazoos, protozoos, algas, hongos (como los dermatofitos responsables del pie de atleta), bacterias (bacilos, vibriones, espiroquetas, etc.), micoplasmas, rickettsias, clamidias, virus o priones (por ejemplo, la enfermedad de las vacas locas). En muchas ocasiones, pueden existir varios agentes causales simultáneamente o secuencialmente, potenciándose entre sí.
Tipos de interacción agente/huésped:
a) Simbiosis: Asociación en la que ambos, agente y huésped, se benefician.
b) Comensalismo: Existe beneficio para el agente o el huésped, sin perjudicar al otro.
c) Parasitismo: El agente (parásito) obtiene beneficios del huésped, perjudicándolo. Ejemplo: La escabiosis o sarna es una enfermedad de la piel causada por el ácaro parásito Sarcoptes scabiei.
Estas situaciones pueden intercambiarse entre sí.
¿Sabías que…?
El saprofitismo es llevado a cabo por microorganismos considerados “basureros naturales” ya que se alimentan de los restos orgánicos de seres vivos muertos, descomponiéndolos y convirtiéndolos en su mayoría en materia inorgánica, devolviéndolos así al medio del que surgieron.
Características de los agentes etiológicos
Agente biológico del grupo 1: Es poco probable que cause una enfermedad en el ser humano.
Agente biológico del grupo 2: Puede causar enfermedad en el ser humano y puede suponer un peligro para los trabajadores, aunque es poco probable que se propague a la comunidad y generalmente existe profilaxis o tratamiento eficaz.
Agente biológico del grupo 3: Puede causar enfermedad grave en el ser humano, presenta un serio peligro para los trabajadores, existe riesgo de propagación a la comunidad y generalmente hay profilaxis o tratamiento eficaz.
Agente biológico del grupo 4: Causa enfermedad grave en el ser humano, supone un serio peligro para los trabajadores, tiene muchas posibilidades de propagarse a la comunidad y generalmente no existe profilaxis o tratamiento eficaz.
El agente etiológico necesita varios factores para poder causar enfermedad en los seres humanos: la contagiosidad, la infectividad, la patogenicidad y la virulencia.
a) Contagiosidad: Capacidad del agente para extenderse.
b) Infectividad: Capacidad del agente causal para multiplicarse en los tejidos, dando lugar o no a la enfermedad.
c) Patogenicidad: Una vez que el huésped está infectado, la patogenicidad es la capacidad del agente para causar enfermedad. Esto depende de la virulencia del agente y de las defensas del huésped. La patogenicidad varía según la especie, tipo de huésped y tejido, y se mide por la tasa de patogenicidad.
d) Virulencia: Grado de patogenicidad o cantidad de enfermedad que el agente causal puede producir. Es importante diferenciar entre infectividad y virulencia: algunos agentes son muy virulentos pero apenas penetran (como el tétanos), mientras que otros son más infectivos pero menos virulentos, como la Brucella.
e) Antigenicidad o inmunogenicidad: Habilidad del agente causal para producir una reacción inmunológica local o general. Esto afecta tanto a la patogenicidad como a la virulencia.
La cadena epidemiológica
Es el conjunto de elementos necesarios para que ocurra una enfermedad transmisible. Estos elementos son:
- Agente causal.
- Reservorio.
- Fuente (generalmente es la misma que el reservorio).
- Mecanismo de transmisión.
- Huésped susceptible.
Un elemento que actúa como fuente en la cadena epidemiológica puede también actuar como reservorio o mecanismo de transmisión en otros casos (por ejemplo, el suelo puede ser un reservorio o un mecanismo de transmisión).
Existen factores epidemiológicos secundarios que pueden modificar los elementos de la cadena epidemiológica, como el sexo, la edad, el clima, los hábitos de la población y las condiciones socioeconómicas.
Hay un modelo tradicional de causalidad de infecciones llamado tríada epidemiológica, que relaciona un agente externo, un huésped susceptible y un ambiente que permite que el agente y el huésped se encuentren, resultando en la aparición de la enfermedad.
Reservorio
Es cualquier ser animado o inanimado en el que el agente etiológico se reproduce y se perpetúa en un ambiente natural (hábitat del agente infeccioso donde vive y se desarrolla), del cual depende para su supervivencia. Si se refiere al suelo, se habla de un reservorio adicional o depósito. Cuando el agente pasa del reservorio al humano susceptible, este reservorio actúa como fuente, aunque pueden no coincidir. A veces, es necesario un ciclo intermedio en animales domésticos, roedores o parásitos (como garrapatas). Los agentes pueden transmitirse desde otro ser humano, un animal o el medio ambiente.
Fuente de infección
Es el ser animado (humano o animal) o inanimado (suelo) desde donde la infección puede pasar directa o indirectamente al huésped susceptible. En la fuente, el microorganismo debe poder reproducirse.
Para los humanos, la fuente de infección más importante es el propio humano, existiendo enfermedades que solo causan alteraciones en los humanos (como las meningococemias). Cuando el humano actúa como fuente de infección, las medidas sobre este eslabón se enfocan en establecer un diagnóstico y tratamiento precoz (Piedrola Gil). El aislamiento y la cuarentena (restricción de movimientos y actividades de personas y animales expuestos) son medidas a tomar que dependen del hábitat del sujeto enfermo, de la enfermedad y de las características del agente causal.
Las infecciones autógenas son aquellas que ocurren por microorganismos que están habitualmente en el humano y que, en buenas condiciones de inmunidad, son saprofitos o no patógenos (de interés en hospitales).
Características de los tipos de reservorios más frecuentes
1. Reservorio humano enfermo
a) El foco enfermo debe eliminar microorganismos. Como ejemplo contrario tenemos la osteomielitis, en la que la infección es cerrada.
b) Cada enfermedad tiene sus períodos patocrónicos y su contagiosidad: fase prodrómica, período clínico, convalecencia, fases crónica.
c) Las características clínicas de la enfermedad afectan a la contagiosidad:
- Por la forma clínica de una misma enfermedad, ésta será más o menos contagiosa (por ejemplo, lepra lepromatosa o tuberculosa).
- Por la gravedad de la enfermedad. Cuanto más grave, suele ser más contagiosa.
- Por las formas atípicas: pueden pasar desapercibidas.
- Por las formas abortivas: no expresan toda su clínica, pero son contagiosas.
- Por las formas subclínicas: clínica poco aparente, suele requerirse confirmación microbiológica.
- Formas inaparentes: sin síntomas, suelen tener un número escaso de agentes y ser menos contagiosas. No deben confundirse con el estado de portador. Las formas de larga duración se denominan infecciones latentes. La tasa de evidencia es la relación entre las formas típicas de la enfermedad y las formas no evidentes.
d) La duración de la contagiosidad varía según los tratamientos recibidos. El tratamiento puede reducir el período de contagiosidad, aunque en ocasiones lo puede prolongar.
e) La vía de salida puede ser la misma puerta de entrada u otra diferente. Puede ser única o múltiple. Podemos diferenciar varias vías de eliminación:
- Vía respiratoria: gotas de Flügge y núcleos goticulares de Wells, esputo, secreción nasal, secreciones faríngeas (catarro, TBC, estreptococias).
- Vía digestiva: heces y vómitos (disentería).
- Vía conjuntival (tracoma).
- Vía genitourinaria (gonococo).
- Sanguínea (hepatitis B y C).
- Cutánea (pitiriasis).
Referente a la eliminación, hay varias consideraciones: la eliminación del agente puede preceder a la aparición de los síntomas y puede prolongarse después de la curación. El germen puede aislarse en las secreciones y no ser contagioso.
2. Reservorio humano portador
Es un individuo que, sin mostrar signos o síntomas de infección, alberga un agente que puede ser eliminado a través de sus secreciones y transmitido a otras personas. Este es un problema de salud en personas que trabajan con alimentos, niños en colegios, profesionales de la salud, etc. Se pueden identificar los siguientes tipos de portadores:
a) Portador paradójico o pseudoportador: Persona que elimina gérmenes no patógenos.
b) Portador precoz: Individuo que elimina el microorganismo antes de que aparezca la enfermedad, la cual suele estar incubando (por ejemplo, hepatitis, sarampión).
c) Portador convaleciente: Persona que ha padecido una enfermedad contagiosa y se ha recuperado completamente (como la fiebre tifoidea), pero continúa eliminando gérmenes durante los tres meses siguientes. Si este estado dura entre tres meses y dos años, se denomina portador crónico (por ejemplo, salmonelosis, hepatitis).
d) Portador sano: Personas colonizadas por el agente, pero no infectadas (por ejemplo, poliovirus, Neisseria meningitidis). Se asemeja al portador convaleciente o crónico con enfermedad subclínica.
e) Portador pasivo o contacto: Persona o animal susceptible que ha estado en contacto con un caso o un portador, y que al final del período de incubación puede enfermar. Las personas o animales en contacto con un contacto primario se denominan contactos secundarios. Esto se mitiga con el aislamiento de los casos. Se estima la duración del estado de portador mediante las tasas de supervivencia para cada enfermedad. En caso de epidemia, se vigila a los portadores con controles frecuentes, generalmente mensuales, determinando la duración del estado de portador dividiendo la tasa de prevalencia (número de casos positivos/personas totales) por la de incidencia (número de personas portadoras en un período/número de personas observadas en el período x meses de observación).
3. Reservorio animal
Son enfermedades transmisibles que el hombre adquiere de un animal (zoonosis), excluyendo agresiones y toxinas. Incluyen infecciones e infestaciones. En la transmisión pueden implicarse uno o más huéspedes intermediarios. Sus características son:
a) En la mayoría de los casos, la transmisión termina en el hombre y no se transmite a otros humanos.
b) Los casos son esporádicos o agrupados en pequeños brotes, aunque algunas zoonosis pueden producir epidemias (por ejemplo, fiebre Q).
c) La enfermedad suele presentarse en personas en contacto con animales y sus productos, generalmente de carácter profesional.
- Relacionadas con el trabajo agrario: fiebre Q, brucelosis, leptospirosis, etc.
- Ocasionalmente relacionadas con el trabajo agrario: rabia, tuberculosis aviar, dermatofitosis, etc.
- Raramente relacionadas con el trabajo agrario: coccidiomicosis, dermatofitosis.
- Relacionadas con trabajos de investigación con animales.
d) La incidencia en humanos es similar a la encontrada en animales.
e) Las lesiones y síntomas son similares en humanos y animales. La transmisión de la zoonosis puede ser directa o indirecta.
4. Reservorio telúrico (suelo, agua y fómite)
Este tipo de reservorio es importante por varias razones:
a) Los microorganismos deben presentar formas especiales de resistencia para ser viables (por ejemplo, el tétanos).
b) Necesitan condiciones ambientales adecuadas de humedad, temperatura, etc., para desarrollarse (por ejemplo, la leptospirosis).
c) Parte de su ciclo evolutivo se produce en este medio.
d) Suelen ser gérmenes oportunistas, con facilidad para causar infecciones cuando las defensas disminuyen.
Mecanismo de transmisión
Es el conjunto de mecanismos que el germen utiliza para ponerse en contacto con el huésped. Los mecanismos de transmisión pueden ser únicos o variados, y estos a su vez pueden ser sucesivos. Es más probable que un mecanismo variado tenga más éxito que uno único o uno sucesivo.
Transmisión directa
Se produce cuando la enfermedad pasa directamente desde la fuente de infección al sujeto sano susceptible, sin intermediarios. Esto suele ocurrir con microorganismos que tienen poca resistencia al medio externo (por ejemplo, ETS, gérmenes piógenos), por lo que la transmisión ocurre en un período muy corto de tiempo, durante el cual los gérmenes apenas experimentan modificaciones.
Tipos de transmisión directa:
1. Por contacto:
- Transmisión sexual: Enfermedades de transmisión sexual como la sífilis, hepatitis B, sida, candidiasis, etc.
- Transmisión por las manos: Impétigo, erisipela. Contaminación por heces, orina, mucosas nasales (Salmonella, E. coli, Shigella, Pseudomonas, Acinetobacter). En uñas, huevos y quistes de protozoos (oxiuro, toxoplasma, etc.). Toxiinfecciones alimentarias.
- Transmisión intraparto: Oftalmía neonatorum.
2. Por mordeduras: Rabia.
3. Transplacentaria: De la madre a su hijo (VIH/Sida).
4. Arañazo.
5. Transmisión aérea: Se caracteriza por no haber contacto directo, pero requiere una distancia mínima, tradicionalmente definida como 1 metro (especialmente si son agentes de escasa resistencia), salvo en los agentes que se transmiten por el polvo, que no requieren esta cercanía. Se transmite por gotitas de Flügge y gotas de Wells, ambas expulsadas al hablar, toser o estornudar. Es la vía de transmisión más frecuente.
¿Sabías que…?
Carl Flügge era conocido por defender la higiene como una disciplina médica independiente y es recordado por su extensa investigación sobre la transmisión de enfermedades infecciosas como la malaria, la tuberculosis y el cólera. En la década de 1890, demostró que se expelen diminutas gotas (gotas de Flügge) que rocían el aire incluso durante una conversación tranquila.
Transmisión indirecta
El contagio ocurre con una separación en el tiempo y el espacio entre la fuente y el huésped, y se realiza a través de seres animados (animales o artrópodos) o inanimados (alimentos, agua, fomites). Esto suele estar relacionado con condiciones higiénicas deficientes.
Es importante diferenciar un mecanismo de transmisión homólogo (por ejemplo, cólera) y otro heterólogo con dos (brucelosis) o tres eslabones (peste).
Mecanismos de transmisión indirecta:
a) Por el aire.
b) Por vehículos de transmisión: agua, alimentos, fomites, etc.
c) Desde el suelo: requiere agentes resistentes, como los esporulados (tétanos, gangrena gaseosa, botulismo), y algunos parásitos que necesitan pasar por el suelo para completar su ciclo (áscaris, anquilostomas, etc.).
d) Baños y aerosoles: por ejemplo, leptospirosis.
e) Artrópodos: actúan como vectores, transportando gérmenes desde la fuente de infección al huésped, ya sea de forma pasiva o mecánica (insectos, animales) o de forma activa o biológica cuando el artrópodo hematófago ingiere el microorganismo infectante por picadura, permitiendo que el microorganismo se multiplique, cumpla una fase de su ciclo evolutivo o ambas cosas dentro del artrópodo.
Sujeto sano susceptible
Es cualquier persona sana y capaz de enfermar, constituyendo el último eslabón de la cadena epidemiológica. El grado de susceptibilidad está influenciado por varios factores, como edad, sexo, raza, profesión y lugar de residencia. La edad es especialmente importante debido a los diferentes niveles de inmunidad, la distinta posibilidad de exposición o aislamiento, las diversas formas de las enfermedades y ciertos factores relacionados con las prácticas sociales según la edad (como la escolaridad).
En el sujeto susceptible, hay diferentes elementos que juegan un papel crucial en el contagio:
1. La puerta de entrada: Es el punto por donde penetra el agente causal. Esta puerta de entrada puede servir para la multiplicación del germen o su llegada a otros órganos y puede ser específica para algunos agentes y no para otros. Las diferentes puertas de entrada incluyen: piel, genitales, vías urinarias, conjuntiva, aparato digestivo, faringe, inoculación por instrumentos.
2. La inmunidad: Incluye la inmunidad humoral y celular. Hay muchas enfermedades que disminuyen esta inmunidad (como el sida y las neoplasias), así como ciertas condiciones socioeconómicas y nutricionales.
Recuerda que…
La vía de transmisión más frecuente de las enfermedades transmisibles es la respiratoria (como la gripe y el COVID-19).
