2. COORDINACIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES
2.1. CENTROS Y EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA: DEFINICIÓN, ACTIVIDADES, ORGANIZACIÓN
La práctica médica individual y aislada, tiende cada vez más a desaparecer y la realización de sus funciones en grupo es cada vez mayor, ya que no solo se obtiene una mejor rentabilidad en la utilización de locales, instrumental o personal auxiliar, sino que también se establecen mecanismos de comunicación entre los distintos componentes del equipo, referidos a problemas diagnósticos, terapéuticos o de otra índole que se planteen como resultado de la actividad clínica.
No hay que confundir la agrupación médica, con el equipo de APS.
Mientras que el grupo médico tiene como objetivo principal la atención de enfermos de forma individual, desde un punto de vista clínico y con actividades exclusivamente médicas, el equipo de APS, quiere hacerlo desde una perspectiva multidisclipinar y comunitaria, con unos objetivos de prevención y promoción de la salud, así como en aspectos sociales, económicos y culturales que son propios de la población atendida.
2.1.1. Definición.
Un equipo APS, se define como el grupo de personas que realizan diversas funciones, con una metodología compartida y dirigida a un objetivo común.
Los miembros del equipo APS, tienen asumidas sus propias funciones, los intereses comunes de la sociedad que atienden, su organización es flexible y consensuada con una coordinación de técnicas y conocimientos y comparten la responsabilidad de los resultados.
Antes del inicio de las actividades asistenciales, el equipo APS que consta de profesionales de distinta formación académica, tiene que tener un período en el que pueda
analizar los objetivos, la organización, los métodos de trabajo y la división fundamental de responsabilidades y tareas, desde los distintos puntos de vista de sus componentes. Este período no puede ser inferior al mes, aunque en la práctica, en muchas ocasiones, no es así.
Durante este tiempo, es preciso analizar las metas y las tareas que se pretenden conseguir, los papeles a desempeñar por cada miembro, los procedimientos que se usarán y como se resolverán las conflictivas relaciones interpersonales que seguramente surgirán. En este apartado no se tienen que ahorrar esfuerzos de clarificación, ya que de ello dependerá el futuro del propio equipo. En muchas ocasiones, se precisa la ayuda de un consultor experto en la formación de equipos que pueda realizar un diagnóstico de los problemas principales y aportar soluciones.
Entre los profesionales sanitarios, existen fuertes tendencias hacia el marcaje de límites de actuación de cada grupo. Dado que determinadas actividades pueden ser llevadas a cabo por diferentes categorías profesionales, a la hora de plantearse el desarrollo de verdaderos equipos de APS, se encuentran serias dificultades, al aparecer rigideces y disfunciones importantes. Cuando los componentes de un equipo, se sienten partícipes de los objetivos, actividades, resultados y pueden aportar sugerencias, puede decirse que funciona.
2.1.2. Composición
La composición de un equipo de APS, se ajustará siempre a las características concretas del sistema y de la comunidad a la que atiende y se definirá siempre por su forma organizativa, no por el tipo de profesionales que la constituyen.
Es preciso hallar el punto de equilibrio que permita la adaptación del equipo a las necesidades de una determinada área de salud y que las disposiciones legales o de carácter administrativo que actúen sobre él, no pretendan definir rígidamente su composición y actuación, sino que lo hagan de forma flexible.
Para establecer el número y tipo de los componentes de los equipos de APS, puede utilizarse el criterio de organización piramidal: la base es el médico general, seguido de los pediatras, otros especialistas, enfermeras, matronas, auxiliares de clínica, farmacéuticos, veterinarios, asistentes sociales y personal auxiliar complementario.
Las necesidades de salud de la población y sus problemas prioritarios, constituyen uno de los criterios esenciales en la formación de los equipos APS.
El núcleo básico del equipo, es el formado por todos aquellos profesionales imprescindibles para desarrollar los objetivos: médicos, personal de enfermería, trabajadores sociales, administrativos y personal no sanitario.
Otros tipos de equipos podrían ser:
– Equipo intrínseco: sus componentes no están prefijados y se determinan de forma transitoria, en relación con las tareas que han de llevar a cabo, disolviéndose una
vez finalizadas las mismas y en el que se podrían incluir a los propios pacientes y a sus familiares.
– Equipo funcional: formados para coordinar determinados temas asistenciales u organizativos.
– Unidad de Atención Familiar: cuya estructura está formada por el médico de familia, el profesional de enfermería y el propio paciente.
Se atiende a un grupo fijo y determinado de familias, y en su seno se desarrollan todas las funciones y actividades propias del equipo de APS.
2.1.3. Organización
Los factores que influyen en la composición del equipo APS son:
– Situación política, económica y la infraestructura sanitaria: Delimita las características de todos los elementos del sistema de salud del país.
En los países con menor grado de desarrollo económico, hay que tener en cuenta las características concretas de la población en cuanto a las necesidades de salud, la forma de organización general y sanitaria, sin olvidar la distribución geográfica de sus individuos.
– Necesidades de salud: marcan la composición y funciones de los equipos. En los países subdesarrollados, los problemas pueden ser muy distintos que en los países
industrializados. En los primeros, las prioridades pueden ser el saneamiento básico, la potabilización del agua y de los alimentos y en los segundos, pueden ser la contaminación ambiental y los hábitos de vida.
– Disponibilidad de profesionales sanitarios titulados: escasa en los países subdesarrollados y en los que, con un previo adiestramiento y supervisión periódica, pueden desarrollar las tareas, profesionales de carácter intermedio, para enfocar y solucionar los principales problemas de salud de la población atendida.
– Estructura poblacional: edad (población infantil, ancianos), distribución geográfica (rural o urbana). En España se ha establecido una división de responsabilidades
entre los médicos que atienden a los adultos y los pediatras, al contrario que en otros países en que el médico de familia, actúa sobre toda la población a su cargo,
independientemente de la edad de sus miembros.
– Colaboración con otros profesionales: epidemiólogos, estadísticos, especialistas en demografía, administración de salud, etc.
2.2. TRABAJO INTERDISCIPLINARIO: ORGANIZACIÓN Y OBJETIVOS
El equipo APS, tiene que asumir todas las funciones dirigidas a mejorar la salud individual y colectiva del grupo de población que tiene adscrito.
Los profesionales tienen que identificarse con su entorno demográfico, social, geográfico y epidemiológico. Si no se produce este hecho, será imposible objetivar los
problemas y prioridades en este marco concreto y se cuestionará de entrada, su eficacia y eficiencia.
No ha de entenderse como un conjunto de profesionales que desarrollan actividades y tienen objetivos comunes, sino como la base de una metodología concreta de trabajo, para conseguir los objetivos marcados.
Cada profesional ha de desarrollar y responsabilizarse de unas actividades concretas que pueden ser compartidas con otros miembros, sin establecer conflictos de competencia entre ellos:
– Trabajo coordinado y sin jerarquías de los distintos profesionales: la titulación no lleva consigo un grado de jerarquía. Las funciones y actividades de cada componente, no se han de delimitar por su titulación, sino por la propia competencia y necesidades de la población.
– Trabajo programado: con independencia de las actividades que tiene que desarrollar el equipo APS, establecer actuaciones programadas es el método idóneo para cumplir los objetivos marcados.
– Participación de todos los componentes: en la planificación, ejecución y evaluación de las actividades a desarrollar. Constituir comisiones o grupos de trabajo, para el desarrollo de tareas concretas.
2.2.1. Organización
La organización básica de los equipos de APS, responde a tres tipos principales: la asistencia a demanda (con o sin cita previa), la programada y la urgente. El equilibrio entre ellas, definirá la accesibilidad de los servicios sanitarios. El acierto en la programación y protocolización interdisciplinar, principalmente en la atención de procesos crónicos, en las consultas y/o los domicilios, evitará su utilización innecesaria.
2.2.2. Objetivos
El trabajo interdisciplinario tiene como objetivos: – Asistencia: visita al enfermo en el centro o en el domicilio, en sus tres modalidades: de forma espontánea, programada y urgente.
– Promoción de la salud: educación sanitaria individual y colectiva, realizada: en el centro de salud, en escuelas o mediante campañas educativas.
– Prevención de la enfermedad: en grupos de riesgo, vacunaciones, etc.
– Funcionamiento interno: formación continuada, organización interna, política de calidad y evaluación, docencia e investigación y por último gestión.
2.2.3. Niveles de actuación:
– Atención primaria: punto de entrada al sistema sanitario, incluye el mantenimiento de la salud y actividades para la prevención de la enfermedad. Tienen servicios de
diagnóstico y tratamiento y pueden o no, estar adscritos a un hospital.
El rol de la enfermera es similar al de una enfermera practicante o de consulta médica.
Los centros de crisis, aportan los servicios de urgencia, para atender a pacientes con crisis vitales, Pueden operar fuera de un hospital o en la comunidad, dando
servicio de 24 horas y su intención es luchar contra una crisis inminente y dar guía y apoyo en una terapia a largo plazo.
– Atención secundaria: previene las complicaciones en las condiciones de enfermedad, enfocando su actuación al tratamiento de disfunciones temporales que requieran hospitalización, pero no servicios altamente cualificados e intervenciones de alto riesgo. Los establecimientos que dan atención secundaria, incluyen hospitales, geriátricos y centros de atención ambulatoria.
– Atención terciaria: llamada también rehabilitación o atención a largo plazo, es provista de atención sanitaria domiciliaria, ayudas de atención a largo plazo y centros de rehabilitación. Incluyen servicios de contacto directo, con atención al cliente y el propósito de administrar un tratamiento o unas medidas de atención de enfermería, valoración, enseñanza, consejo o planificación de los cuidados y de contacto indirecto en la atención domiciliaria que incluye las medidas para facilitar los servicios directos en la práctica de enfermería.
2.3. COORDINACIÓN ENTRE LOS DISTINTOS NIVELES ASISTENCIALES
En las fases iniciales de funcionamiento de un equipo de alud, no será posible poner en marcha desde el primer días todas y cada una de las funciones y actividades descritas. Es preciso evitar caer en este error, diseñando un organigrama de plazos y tipos de actividades a realizar, con la colaboración de todos los miembros que sea realista y evitando frustraciones si no pueden realizarse todas ellas.
Un ejemplo podría ser:
– De 0 a 5 meses: racionalizar la demanda, organizar inicialmente el equipo.
– De 5 a 12 meses: analizar la situación de salud, visita domiciliaria programada, docencia reglada, participación ciudadana, coordinar y reorganizar del equipo.
– 12 meses en adelante: diseñar programas de salud, garantías de calidad.
La coordinación de los distintos niveles asistenciales de APS, necesita el apoyo de un área muy importante en el centro de salud: admisión y atención al usuario (mantenimiento del sistema de citas, registros, reclamaciones).
Es el primer contacto con el centro y puede condicionar positiva o negativamente los resultados finales del proceso asistencial.
Es importante la figura de un coordinador del equipo de salud, aunque ha sido muy controvertido en España. Unos opinan que debe actuar como portavoz, ante la administración y tiene que tener las mínimas competencias y otros piensan que tiene que ser un verdadero director de equipo con amplias facultades de decisión en la planificación y gestión de recursos.
2.3.1. Organización de los cuidados enfermeros en atención especializada: unidades estándar de hospitalización. Unidades funcionales
Las áreas hospitalarias se delimitarán con arreglo a criterios geográficos, demográficos de accesibilidad de la población y la eficiencia para la prestación de la asistencia
especializada.
Como unidades funcionales pueden destacar:
– Consultas externas ubicadas en hospitales.
– Centros periféricos de Especialidades, dependientes de los Hospitales y que prestan asistencia especializada a la población en Consultas Externas.
– Centros de Salud y excepcionalmente en domicilio, a los casos especiales.
Los Hospitales se clasificarán:
– Hospitales Generales Básicos: ámbito de actuación el Área Hospitalaria donde se hallen adscritos.
– Hospitales Generales de Especialidades.
– Hospitales Generales, a los que podrán ser adscritos otros centros cuya función asistencial tenga por finalidad una atención que requiera media o larga estancia.
La Dirección de Enfermería de los hospitales se encarga de definir y desarrollar los objetivos de enfermería en el Hospital o Centro, tanto en programas, control asistencial, como en docencia e investigación.
La Junta de Enfermería se configura como órgano asesor de la Dirección de Enfermería, su composición variará según necesidad y características de los Servicios y
Unidades integradas en la mencionada Dirección. El 50% de sus integrantes se elegirán por votación directa entre el personal de enfermería.
La Junta de Enfermería asumirá las funciones siguientes: asesorar a la Dirección de Enfermería sobre la planificación y organización de los Servicios y Unidades de Enfermería y velar por la calidad asistencial.
2.3.2. Unidades de críticos
La unidad de cuidados intensivos, está diseñada y equipada para cubrir las necesidades del paciente en situaciones de compromiso vital.
Está ubicado normalmente en un espacio circular con el puesto de observación de enfermería en el centro para poder ver los pacientes fácilmente. Los pacientes estarán
separados en cubículos independientes o en una zona común separada por cortinas.
El instrumental de diagnóstico, debe estar colocado en un lugar accesible, para todos los componentes del equipo.
Los pacientes pueden llegar por tres vías principales: servicio de urgencia, traslado desde otro departamento o ingreso postoperatorio, tras una intervención quirúrgica.
Es preciso, con la información de los familiares, realizar una historia precisa y detallada.
El objetivo de enfermería es proporcionar cuidados permanentes vigilancia continuada a los pacientes en situaciones de compromiso vital, atendiendo a la necesidad fisiológica, psicológica y social del mismo, en cuanto a ser humano integral.
