2. La asistencia especializada.
Antes de ver qué es la asistencia o atención especializada, debemos diferenciarla adecuadamente de la atención primaria.
Hablamos de atención primaria cuando hacemos referencia al nivel más básico y elemental del sistema de salud. Comprende el conjunto de medios materiales y humanos del sistema de salud puestos a disposición de la poblaci
ón y obtener respuesta a los problemas más habituales de salud y enfermedad.
Cuando el paciente ya no pueda ser atendido con los medios de la atención primaria, pasará al área de atención especializada.
Si ya hemos visto que la Atención Primaria es el primer nivel básico del sistema de salud, entenderemos la asistencia especializada o atención especializada como el segundo nivel del sistema. El paciente acudirá a la atención especializada cuando se hayan agotado los medios para satisfacer sus necesidades en la atención primaria.
Por su parte, podemos definir la atención especializada como el conjunto de medios humanos y materiales del sistema de salud que se ponen a disposición de la población para atender los problemas de salud y enfermedades de mayor complejidad. En la atención especializa se encuentran los recursos humanos más cualificados por áreas de especialización, así como los medios materiales y técnicos más sofisticados y costoso. Además, se coordina este nivel de atención con el nivel de atención primaria.
El artículo 13 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Establece lo siguiente:
- Artículo 13. Prestación de atención especializada.
- La atención especializada comprende actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así como aquéllas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel. La atención especializada garantizará la continuidad de la atención integral al paciente, una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquél pueda reintegrarse en dicho nivel.
- La atención sanitaria especializada comprenderá: a) La asistencia especializada en consultas. b) La asistencia especializada en hospital de día[2], médico y quirúrgico.
[2] Un hospital de día es una estructura asistencial en la que un paciente recibe técnicas terapéuticas que requiere sin necesidad de abandonar su entorno familiar. El paciente es internado por un plazo de horas determinado durante los cuales recibe tratamiento especializado. Al finalizar la atención, el paciente vuelve a su hogar. Las patologías que pueden tratarse en este régimen asistencial son, por ejemplo, la anorexia o bulimia, trastornos infantiles o tratamientos oncológicos.
c) La hospitalización en régimen de internamiento. d) El apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, la hospitalización a domicilio. e) La indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. f) La atención paliativa a enfermos terminales. g) La atención a la salud mental. h) La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.
- La atención especializada se prestará, siempre que las condiciones del paciente lo permitan, en consultas externas y en hospital de día.
Este artículo está en coherencia con el art 15 de la Ley General Sanitaria (en adelante, LGS), que ya tuvimos ocasión de ver en otra parte del temario.
- Artículo 15 LGS
- Una vez superadas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de la atención primaria, los usuarios del Sistema Nacional de Salud tienen derecho, en el marco de su Área de Salud, a ser atendidos en los servicios especializados hospitalarios.
- El Ministerio de Sanidad y Consumo acreditará servicios de referencia, a los que podrán acceder todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud una vez superadas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de los servicios especializados de la Comunidad Autónoma donde residan.
2.1 Ordenación de los niveles de asistencia especializada.
Como ya hemos visto en el art 13 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. La atención sanitaria especializada comprenderá:
a) La asistencia especializada en consultas. b) La asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico. c) La hospitalización en régimen de internamiento. d) El apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, la hospitalización a domicilio. e) La indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. f) La atención paliativa a enfermos terminales. g) La atención a la salud mental. h) La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.
A continuación veremos la implicación de cada uno de estos niveles.
a) La asistencia especializada en consultas.
Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, que se prestan en el nivel de atención especializada en régimen ambulatorio, incluyendo:
— Valoración inicial del paciente. — Indicación y realización de exámenes y procedimientos diagnósticos. — Indicación, realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos que necesite el paciente. — Indicación y, en su caso, administración de medicación, nutrición parenteral o enteral, curas, material fungible y otros productos sanitarios que sean precisos. — Indicación de orto prótesis y su oportuna renovación, de acuerdo con lo establecido en la Cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica. — Información al alta conteniendo información diagnóstica y de los procedimientos realizados para facilitar el correcto seguimiento del paciente y la continuidad y la seguridad de la atención y de los cuidados.
b) La asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico.
Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, destinadas a pacientes que requieren cuidados especializados continuados, incluida la cirugía mayor ambulatoria, que no precisan que el paciente pernocte en el hospital, incluyendo:
— Indicación y realización de exámenes y procedimientos diagnósticos. — Indicación, realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos o de rehabilitación que necesite el paciente, incluida la cirugía ambulatoria y los tratamientos quimioterápicos a pacientes oncológicos. — Cuidados de enfermería necesarios para la adecuada atención del paciente. — Implantes y otras orto prótesis y su oportuna renovación. — Medicación, gases medicinales, transfusiones, curas, material fungible y otros productos sanitarios que sean precisos. — Reanimación postquirúrgica y si procede, tras procedimientos diagnósticos invasivos. — Nutrición parenteral o enteral. — Si procede, alimentación, según la dieta prescrita. — Información al alta con instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento y establecimiento de los mecanismos que aseguren la continuidad y la seguridad de la atención y de los cuidados. La indicación para la utilización de este recurso corresponde al facultativo especialista responsable de la asistencia al paciente.
c) La hospitalización en régimen de internamiento.
Comprende la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica o la realización de tratamientos o procedimientos diagnósticos, a pacientes que requieren cuidados continuados que precisan su internamiento, incluyendo:
— Indicación y realización de exámenes y procedimientos diagnósticos, incluido el examen neonatal. — Indicación, realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos o intervenciones quirúrgicas que necesite el paciente, independientemente de que su necesidad venga o no causada por el motivo de su internamiento. — Medicación, gases medicinales, transfusiones, curas, material fungible y otros productos sanitarios que sean precisos. — Cuidados de enfermería necesarios para la adecuada atención del paciente. — Implantes y otras orto prótesis y su oportuna renovación. — Cuidados intensivos o de reanimación, según proceda. — Tratamiento de las posibles complicaciones que puedan presentarse durante el proceso asistencial. — Tratamientos de rehabilitación, cuando proceda. — Nutrición parenteral o enteral. — Alimentación, según la dieta prescrita. — Servicios hoteleros básicos directamente relacionados con la propia hospitalización. — Información al alta con instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento y establecimiento de los mecanismos que aseguren la continuidad y la seguridad de la atención y de los cuidados. — El acceso a la asistencia especializada en régimen de hospitalización se realiza por indicación del facultativo especialista o a través de los servicios de urgencia hospitalaria, cuando el paciente necesite previsiblemente cuidados especiales y continuados, no susceptibles de ser prestados de forma ambulatoria o a domicilio.
d) El apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, la hospitalización a domicilio.
Comprende las actividades diagnósticas y terapéuticas que han de ser llevadas a cabo de forma coordinada por atención primaria y especializada como consecuencia de procedimientos iniciados en el nivel de atención especializada y que ambos niveles, de forma consensuada, acuerden que pueden ser facilitadas a nivel domiciliario, de forma que se garantice la continuidad en la atención prestada al usuario tras el alta hospitalaria, conforme a los programas especiales establecidos y la organización propia de cada servicio de salud. En los casos en que el paciente se encuentre en una situación clínica que requiera de atención continuada y no presente una inestabilidad clínica que pudiera suponer un riesgo en su evolución, el servicio de salud podrá optar por la hospitalización a domicilio. Incluye:
— Valoración integral de las necesidades del paciente, previa al alta, que asegure la continuidad de la atención tras el alta. — Establecimiento de un plan de cuidados que incluya medidas preventivas, instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento, recomendaciones higiénico-dietéticas, control de los síntomas y cuidados generales. Asimismo se deben establecer los mecanismos que aseguren la continuidad y seguridad de la atención. — Acceso a los exámenes y procedimientos diagnósticos no realizables en el domicilio del paciente. — Realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos que necesite el paciente. — Indicación y, en su caso, administración de medicación, nutrición enteral o parenteral, curas, material fungible, orto prótesis y otros productos sanitarios que sean precisos. — Información y asesoramiento a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.
e) La indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
La atención especializada comprende los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que figuran a continuación, indicados por el facultativo responsable de la atención del paciente en el Sistema Nacional de Salud, según la organización de los servicios de salud. Los implantes quirúrgicos necesarios para llevar a cabo las actividades de atención especializada están incluidos en la Cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica. Se excluyen todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos con finalidad estética, que no guarden relación con accidente, enfermedad o malformación congénita, los tratamientos en balnearios y las curas de reposo.
f) La atención paliativa a enfermos terminales.
Comprende la atención integral, individualizada y continuada, de personas con enfermedad en situación avanzada no susceptible de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada (en general, inferior a 6 meses), así como de las personas a ellas vinculadas.
Su objetivo terapéutico es la mejora de la calidad de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores.
Esta atención, especialmente humanizada y personalizada, se presta en el domicilio del paciente o en el centro sanitario, si fuera preciso, estableciendo los mecanismos necesarios para garantizar la continuidad asistencial y la coordinación con otros recursos y de acuerdo con los protocolos establecidos por el correspondiente servicio de salud. Incluye:
— Identificación de los enfermos en situación terminal según los criterios diagnósticos y la historia natural de la enfermedad. — Valoración integral de las necesidades de pacientes y cuidadores/as y establecimiento de un plan de cuidados escrito que incluya medidas preventivas, recomendaciones higiénico-dietéticas, control de los síntomas y cuidados generales. — Valoración frecuente y control de síntomas físicos y psíquicos, realizando los exámenes y procedimientos diagnósticos necesarios e indicando el tratamiento farmacológico y no farmacológico del dolor y de otros síntomas. Información y apoyo al paciente en las distintas fases del proceso. — Información, consejo sanitario, asesoramiento y apoyo a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.
g) La atención a la salud mental.
Comprende el diagnóstico y seguimiento clínico de los trastornos mentales, la psicofarmacoterapia, las psicoterapias individuales, de grupo o familiares (excluyendo el psicoanálisis y la hipnosis), la terapia electroconvulsiva y, en su caso, la hospitalización. La atención a la salud mental, que garantizará la necesaria continuidad asistencial, incluye:
— Actuaciones preventivas y de promoción de la salud mental en coordinación con otros recursos sanitarios y no sanitarios. — Diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales agudos y de las reagudizaciones de trastornos mentales crónicos, comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las intervenciones individuales o familiares y la hospitalización cuando se precise. — Diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales crónicos, incluida la atención integral a la esquizofrenia, abarcando el tratamiento ambulatorio, las intervenciones individuales y familiares y la rehabilitación. — Diagnóstico y tratamiento de conductas adictivas, incluidos alcoholismo y ludopatías. — Diagnóstico y tratamiento de los trastornos psicopatológicos de la infancia/adolescencia, incluida la atención a los niños con psicosis, autismo y con trastornos de conducta en general y alimentaria en particular (anorexia/bulimia), comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las intervenciones psicoterapéuticas en hospital de día, la hospitalización cuando se precise y el refuerzo de las conductas saludables. — Atención a los trastornos de salud mental derivados de las situaciones de riesgo o exclusión social. — Información y asesoramiento a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.
h) La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.
Comprende los procedimientos de diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de pacientes con déficit funcional, encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible al paciente, con el fin de reintegrarlo en su medio habitual. Se incluye la rehabilitación de las afecciones del sistema musculoesquelético, del sistema nervioso, del sistema cardiovascular y del sistema respiratorio, a través de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia que tenga relación directa con un proceso patológico que esté siendo tratado en el Sistema Nacional de Salud y métodos técnicos (orto prótesis, recogidas en la Cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica).
2.2 Fines de la atención especializada.
En consecuencia con todo lo visto en apartados anteriores, son fines de la atención especializada:
a) ofrecer a la población los medios técnicos y humanos de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación adecuados que, por su especialización o características no puedan resolverse en el nivel de atención primaria.
b) Posibilitar el internamiento en régimen de hospitalización a los pacientes que lo precisen.
c) Participar en la atención de las urgencias, asumiendo las que superen los niveles de atención primaria.
d) Prestar la asistencia en régimen de consultas externas que requieran la atención especializada de la población, en su correspondiente ámbito territorial.
e) Participar, con el resto del dispositivo sanitario, en la prevención de enfermedades y promoción de la salud.
f) Colaborar en la formación de los recursos humanos y en las investigaciones de salud.
2.3 Especialidades médicas.
Los servicios sanitarios de la Atención Especializada incluyen, entre otras, las siguientes especialidades:
a) Servicios médicos:
— alergología — anestesia y reanimación — aparato digestivo — cardiología — dermatología — endocrinología — geriatría — inmunología — medicina intensiva — nefrología — neumología — neurología — oncología médica — oncología radioterápica — pediatría — psiquiatría — reumatología
b) Servicios quirúrgicos. — Angiología y cirugía vascular — Cirugía cardiovascular — Cirugía general y del aparato digestivo — Cirugía maxilo/facial — Cirugía pediátrica — Cirugía plástica y reparadora — Cirugía torácica — Neurocirugía — Obstetricia y ginecología — Oftalmología — Otorrinolaringología — Traumatología y cirugía ortopédica — Urología
c) Servicios generales clínicos.
— Análisis clínicos. — Anatomía patológica — Bioquímica clínica — Farmacia hospitalaria — Farmacología clínica — Hematología y hemoterapia — Medicina nuclear — Microbiología y parasitología — Radiodiagnóstico — Rehabilitación — Radio farmacia — Medicina familiar y comunitaria — Medicina preventiva y salud pública.
