2. TRASTORNOS MENTALES MÁS FRECUENTES EN EL ÁMBITO SANITARIO.
2.1. TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, NIÑEZ O ADOLESCENCIA
En este grupo se engloban aquellos trastornos que se diagnostican fundamentalmente en la infancia, la niñez o la adolescencia, aunque en ocasiones estas manifestaciones no son diagnosticadas hasta la etapa adulta.
Dentro de esta sección, los trastornos más importantes son:
Retraso mental. Es un trastorno caracterizado fundamentalmente por la disminución significativa de la capacidad intelectual, con un CI (coeficiente intelectual) de 70 o inferior, y que además presenta una edad de inicio anterior a los 18 años.
La etiología de la deficiencia mental es múltiple y con frecuencia es el resultado final de diversas afecciones del cerebro. La capacidad intelectual inferior al promedio, produce una serie de limitaciones específicas en la actividad y relación diaria de la persona, de tal manera que dicha incapacidad vendrá determinada por la severidad del retraso.
Se distinguen dentro del retraso mental varios subgrupos en función de la gravedad de la limitación, y que son:
– Retraso mental leve.
– Retraso mental moderado.
– Retraso mental grave.
– Retraso mental profundo.
– Retraso mental de gravedad no especificada.
Existen varios sistemas de medida de la capacidad mental, siendo el más conocido la escala de Wechsler o WAIS, que determina el nivel de inteligencia según un coeficiente de inteligencia (C.I.) que es el resultado de dividir la edad mental por la edad cronológica. De acuerdo con lo anterior, consideramos que un sujeto con un CI de 70 a 79 es inferior o borderline, de 50 a 69 es deficiente mental leve, de 40 a 49 es deficiente mental moderado, de 20 a 39 es deficiente mental severo y cuando tiene un CI menor de 20 decimos que es un deficiente mental profundo. En el retraso mental se produce una limitación significativa en las actividades cotidianas, fundamentalmente en relación a las áreas de habilidades de comunicación, autocuidados, vida doméstica, autocontrol, rendimiento escolar, trabajo, ocio, salud y seguridad, así como dificultades o incapacidad adaptativa.
Trastornos del aprendizaje
Dentro de estos trastornos se establecen los siguientes subapartados:
– Trastorno de la lectura.
– Trastorno del cálculo.
– Trastorno de la expresión escrita.
– Trastorno del aprendizaje no especificado.
Este tipo de trastornos se detectan cuando se observan en el individuo de forma significativa, una disminución en el rendimiento en lectura, cálculo o expresión escrita en relación con su edad, el nivel de escolarización y el nivel de inteligencia.
La inadaptación y el fracaso escolar son elementos fundamentales de alerta, así como la baja autoestima y el déficit en habilidades sociales. En el trastorno de la lectura, el niño presenta dificultad para leer, por incapacidad de distinguir las letras habituales, o dificultad para asociar fonemas usuales con los símbolos de letras. En ocasiones, si el nivel de inteligencia del niño es elevado este trastorno puede no ser diagnosticado durante los primeros cursos. El trastorno de la lectura puede permanecer incluso en la etapa adulta.
El diagnóstico se efectuará mediante pruebas individualizadas.
En el trastorno del cálculo, lo fundamental es que existe una disminución significativa en la capacidad de realizar operaciones aritméticas relacionadas con la edad cronológica del individuo. Este trastorno puede interferir de una forma importante en el rendimiento académico y de las actividades de la vida cotidiana que precisen de cálculo aritmético.
Puede estar asociado con déficits sensoriales, por lo cual el trastorno se hace aún más significativo. Los trastornos de la expresión escrita, se manifiestan en la disminución de la habilidad para escribir, y en general se evalúan con procedimientos que permiten comprobar la disminución sustancial respecto a lo que se establece lógico de la edad cronológica. Puede también asociarse a problemas de déficits sensoriales.
Trastornos de las habilidades motoras
El elemento fundamental de diagnóstico es el trastorno significativo en la coordinación motora, expresada bien de forma generalizada o bien de forma concreta en las actividades diarias y cotidianas. En los niños pequeños se manifiesta en retrasos concretos en las etapas de desarrollo, es decir, caminar, gatear, sentarse, abrocharse las camisas, etc. En los niños mayores se manifiesta en actividades motoras, como en juegos de relación (la pelota) torpeza o dificultad en los juegos de construcciones, en los puzzles, etc. Este tipo de trastorno suele asociarse a retrasos en otras áreas del desarrollo, tales como fonológicos, el lenguaje expresivo, etc.
Trastornos de la comunicación
Los trastornos más significativos de la comunicación son:
– Trastornos del lenguaje expresivo.
– Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo.
– Trastorno fonológico.
– Tartamudeo.
– Trastorno de la comunicación no especificado.
El trastorno del lenguaje expresivo se manifiesta, fundamentalmente, por una serie de síntomas, como pueden ser vocabulario muy limitado, dificultades para memorizar palabras, dificultades para elaborar frases acordes con su edad cronológica. Estas dificultades generan una disminución en el rendimiento académico y en la relación social. El trastorno mixto se caracteriza porque, además de los característicos del lenguaje expresivo, se unen dificultades para comprender palabras, frases, tipos concretos de palabras, términos específicos, etc.
El trastorno fonológico es una incapacidad para utilizar los sonidos del habla que puedan ser considerados apropiados para la edad del sujeto. Las alteraciones oscilan entre los errores en la producción, representación, cambio de sonidos por otros, etc. El tartamudeo es un trastorno de la fluidez normal del habla, con fenómenos como repeticiones de sonidos y sílabas, prolongaciones de sonidos, palabras fragmentadas, bloqueos, repeticiones de palabras monosilábicas “Yo,-yo-yo” etc.
Trastornos generalizados del desarrollo
Los trastornos generalizados del desarrollo se definen fundamentalmente por una perturbación grave y generalizada de varias áreas del desarrollo, entre las que podríamos citar: habilidades para la comunicación, presencia de actividades y comportamientos estereotipados, habilidades para la relación social.
Este tipo de trastornos suele aparecer en los primeros años de la vida.
Vamos a destacar de entre todos los tipos de trastornos generalizados del desarrollo el trastorno autista, por ser el que consideramos de mayor interés para el profesional de enfermería en salud mental.
El trastorno autista se manifiesta fundamentalmente por una manifiesta anomalía en la interacción y comunicación sociales, así como una disminución importante de intereses y actividades, teniendo muy poco o nulo interés en las amistades. Destaca la disminución o ausencia de juegos relacionales, destacando fundamentalmente el aislamiento y el interés por las actividades individuales, es decir, nos encontramos con una alteración cualitativa en la interacción social, entre cuyos síntomas destaca la alteración en el comportamiento no verbal, tales como la expresión facial, el contacto ocular, posturas corporales, etc. observándose una abstracción generalizada, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros.
También se produce una alteración cualitativa en la comunicación, destacando:
– Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral.
– Alteración importante en la capacidad de iniciar o mantener una conversación.
– Utilización repetitiva del lenguaje.
– Ausencia de juego realista espontáneo.
Otra de las características es la alteración en los patrones del comportamiento, entre los que destacan:
– Preocupación persistente por partes de objetos.
– Realización constante de rutinas o rituales.
– Estereotipias repetitivas motoras.
Es fundamental para enfermería en salud mental la observación de todas estas manifestaciones para establecer abordajes terapéuticos, en función de las necesidades del sujeto.
Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador
Entre los trastornos más significativos en este apartado, destacamos:
– Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
– Trastorno disocial.
– Trastorno negativista desafiante.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
La característica fundamental del trastorno por déficit de atención con hiperactividad es la constante desatención y/o hiperactividad e impulsividad, más acusada que en el resto de individuos de la misma edad. Las deficiencias observadas de la atención se pueden manifestar en aspectos académicos, laborales o sociales. Estas personas cometen errores por descuido debido a la falta de atención. Suelen ser abstraídos, ensimismados, parece que nunca escuchan, tienen dificultades para organizar tareas y actividades.
La hiperactividad se manifiesta por la inquietud motora, moviendo en exceso las manos o pies, moviéndose constantemente en el asiento. Corre o salta excesivamente en aquellas situaciones que no es necesario hacerlo, presentan dificultades para permanecer tranquilamente en actividades de ocio, hablan en exceso.
La impulsividad se manifiesta fundamentalmente en la vida de relación, lo que le dificulta enormemente la convivencia, no respetando las normas habituales ni las pautas sociales de comportamiento.
Trastorno disocial
Trastorno caracterizado por la violación de los derechos básicos de otras personas, con patrones de conducta repetitivos y persistentes que no tienen en cuenta las pautas sociales de comportamiento. Estos trastornos se pueden manifestar de las siguientes formas:
– Agresión a personas y animales.
– Destrucción de la propiedad.
– Hurtos, robo y actos de pillaje.
– Violaciones graves de normas.
El trastorno disocial provoca un deterioro importante en la relación social, académica o laboral. Puede ser de inicio infantil antes de los 10 años, o de inicio adolescente, después de esa edad citada. Indudablemente, también podemos especificar criterios de gravedad, determinando tres estadios: leve, moderado y grave.
Trastorno negativista desafiante
La característica fundamental del trastorno negativista desafiante es un comportamiento recurrente de marcado carácter negativista, desafiante, desobediente y hostil, fundamentalmente dirigido a las personas que representan algún tipo de autoridad, y que permanece durante al menos 6 meses. Entre las características más significativas de este comportamiento destacan:
– Discusiones con adultos.
– Actitud desafiante con adultos.
– Molestar deliberadamente a otras personas.
– Susceptibilidad ante hechos intrascendentes.
– Proyección de errores o culpas propias a otras personas.
– Suele mostrarse colérico y resentido.
– Rencoroso y vengativo.
Todos estos trastornos de conducta dan lugar a alteraciones importantes en la vida social, académica o laboral.
Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez
Los trastornos de más interés para el profesional de enfermería en salud mental en este apartado son fundamentalmente dos:
– Pica.
– Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez.
Destacar que la bulimia nerviosa y la anorexia nerviosa no están contempladas en este apartado del DSM-IV, trastornos que veremos más adelante.
Pica
La pica es un trastorno caracterizado por la ingestión persistente de sustancias no nutritivas, por un periodo por lo menos de un mes. El tipo de sustancia ingerida varía en función de la edad.
En los niños pequeños es típico la ingesta de excrementos de animales, insectos, hojas, arena. En los adolescentes y adultos es habitual ingerir tierra o estiércol. La pica es muy frecuente en los retrasos mentales graves, y suele verse con relativa frecuencia en niños pequeños, que tienden a modificar ese trastorno sin problemas posteriores.
Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez
Lo más característico de este trastorno es la incapacidad persistente para comer adecuadamente, lo que se traduce en una pérdida de peso o un aumento de peso insuficiente y no acorde con los parámetros habituales en la edad. Para que sea considerado como tal este trastorno, no debe haber ninguna enfermedad gastrointestinal ni otra enfermedad médica asociada.
El inicio suele ser anterior a los 6 años.
En los casos más graves puede llegarse a la malnutrición. Suelen ser niños irritables, con alteraciones del ritmo vigilia-sueño, y alteraciones del desarrollo.
Trastornos de tics
Podíamos definir el tic como una vocalización o un movimiento motor súbito, rápido, recurrente, no rítmico y de carácter estereotipado. El sujeto lo vive como irresistible, aunque puede suprimirse por espacios de tiempo variable. Los tics suelen agravarse con el estrés y disminuyen significativamente en la realización de actividades, donde el sujeto está concentrado y también disminuye durante el sueño. Tanto los tics vocales como los motores se pueden clasificar en simples y complejos. Los tics motores simples son parpadear, levantar los hombros, ciertas muecas faciales, toser, mover el cuello. Entre los tics vocales simples se encuentran gruñir, inspirar, resoplar, etc. Los tics vocales complejos más habituales suelen ser repetir palabras o frases fuera de contexto, palabras obscenas repetitivas.
También son frecuentes la palilalia (repetición de los propios sonidos o palabras) y ecolalia (repetición del sonido, palabra o frase acabados de oír).
Los tics motores complejos más comunes son gestos faciales, gestos relacionados con el aseo, tocar, olfatear y pisotear objetos, etc.
Trastornos de la eliminación
Distinguimos dos principales trastornos:
– Encopresis.
– Eneuresis.
Encopresis. La encopresis podríamos definirla como la evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (vestidos, suelos, mesas), y puede ser generalmente de forma involuntaria, aunque también se puede dar frecuentemente de forma intencionada.
El hecho debe ocurrir, por lo menos, una vez al mes durante 3 meses como mínimo y la edad cronológica del niño debe ser por lo menos de 4 años. Este trastorno para que sea considerado como tal no puede ser debido a enfermedad médica, orgánica o por cualquier tipo de tratamiento específico.
Suele estar muy relacionado con el estreñimiento, y tiene fundamentalmente un carácter psicológico, muy relacionado con actitudes regresivas. Produce alteraciones importantes en la convivencia y relación social del niño.
Enuresis. Es la emisión repetida de orina durante el día o la noche, en la cama o en los vestidos. En la mayoría de los casos es un suceso involuntario pero, ocasionalmente, es voluntario. El niño debe tener al menos 5 años para considerarlo enuresis. La frecuencia a los 5 años es de un 7% en varones y un 3% en niñas.
2.2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
La ansiedad es una experiencia humana universal que se da como mecanismo adaptativo ante la infinidad de situaciones en la vida cotidiana.
Aunque existe un continuo entre lo normal y lo patológico, se podría decir que la ansiedad es patológica cuando la respuesta del organismo se pone en marcha ante estímulos inadecuados o inexistentes; o cuando siendo estos estímulos correctos, la duración y/o intensidad de la respuesta de alerta van más allá de los límites adaptativos. Es importante reconocer la diferencia entre situación de miedo y la respuesta ansiosa.
En el miedo existe un objeto real que se configura como amenazante, poniéndose en el organismo mecanismos de defensa. En la ansiedad no existe un peligro real que permita entender ese gesto, o si existe, la respuesta del organismo es exagerada en el tiempo y/o intensidad. Las situaciones que producen ansiedad son variadas y tiene que ver con factores ambientales y sociales, así como la valoración de amenaza que realiza el individuo dependiendo de sus cogniciones.
2.2.1. Niveles de ansiedad
– Ausencia de ansiedad. El individuo permanece tranquilo relajado, su conversación es apropiada y de duración normal con voz y volumen normal.
– Ansiedad leve. Va asociada a acontecimientos de la vida cotidiana. Individuo alerta con un campo de percepción mayor que el anterior, puede existir un fino temblor y ligera dificultad para permanecer quieto.
– Ansiedad moderada. El individuo está focalizado en sus preocupaciones inmediatas, campo receptivo disminuido y su atención es selectiva, pudiendo prestar atención a más cosas si le interesa.
– Ansiedad severa. Su campo perceptivo está muy reducido, tendencia a focalizar su atención sobre detalles específicos y no está atento a otras cosas, su conducta se dirige a conseguir alivio y necesita ayuda para atender otros estímulos.
2.2.2. Crisis o ataque de pánico
El paciente tiene una angustia extrema y la vivencia de muerte inminente, o bien la sensación de que va a ocurrir una desgracia a su alrededor o que se va a volver loco. Y manifiesta una conducta desorganizada. Hay un incremento de la actividad motora, una distorsión de la percepción y una pérdida del pensamiento racional, sus preocupaciones en detalles son desproporcionadas.
Este trastorno afecta a un 3% de la población aproximadamente y, en la mayoría de los casos, se produce sin causa aparente ni ningún suceso desencadenante.
La mayoría de los enfermos que consultan por ansiedad, lo hacen de forma indirecta ante los servicios de atención primaria quejándose de molestias somáticas o psicosomáticas. La ansiedad se presenta tanto de forma aguda como crónica. El trastorno por angustia sería la forma de presentación aguda o crisis, y la ansiedad generalizada corresponde a las manifestaciones crónicas y mantenidas.
2.2.3. Manifestaciones y síntomas de la ansiedad
Las manifestaciones serán tanto en el plano psíquico como somático, siendo estas últimas las que generalmente originan la consulta.
Síntomas psicológicos:
– Manifiestan la vivencia subjetiva de la ansiedad como un tema indefinido, de tensión interna e inseguridad frente a un peligro que no se conoce; una especie de “miedo al vacío”.
– El paciente se puede quedar bloqueado y ensimismado sin prestar atención a lo que ocurre a su alrededor.
– Algunos sujetos presentan aumento de su emocionabilidad: gritos, sollozos, ira, violencia… Ocasionalmente pueden producirse impulsos repentinos con intentos de suicidio.
Síntomas somáticos:
– Síntomas cardiovasculares
• Taquicardia.
• Elevación de la tensión arterial.
• Palpitaciones.
• Dolores precordiales que recuerdan a una angina de pecho.
– Sistema respiratorio
• Disnea, desde respiración jadeante a crisis asmatiforme.
• Tos.
• Voz entrecortada.
– Síntomas digestivos
• Contracción faríngea.
• Espasmos gástricos e intestinales.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Diarrea.
• Hipersalivación.
• Sequedad de boca.
• Exceso sed.
• Etc.
– Síntomas urinarios
• Retención orina.
• Tenesmo vesical.
• Poliuria.
• Polaquiuria.
– Trastornos genitales
• Impotencia.
• Frigidez.
– Trastornos del sueño
• Sueño difícil de conciliar.
• Despertándose repetidas veces.
• Pesadillas.
– Síntomas motores y sensitivos
• Temblores.
• Hiperestesia.
• Parestesias diversas.
• Palidez.
• Enrojecimiento.
• Prurito.
• Sudor abundante.
• Dolores dispersos.
• Zumbido de oídos.
• Sensación de moscas volantes.
• Cefaleas.
• Crisis vertiginosas…
– Alteraciones del sistema neurovegetativo y hormonal
• Descarga adrenalina.
• Vasoconstricción.
• Aumento glucemia.
Todas estas modificaciones pretenden poner al organismo en defensa y facilitar su respuesta de huida o lucha.
2.2.4. Crisis por ansiedad con sustrato orgánico
Se pueden presentar en los siguientes cuadros:
– En enfermedades endocrinas y metabólicas: hipertiroidismo, hipoglucemia, feocromocitoma.
– Enfermedades coronarias: infarto miocardio, angor pectoris, arritmias.
– Enfermedades respiratorias: asma, enfisema, embolia pulmonar.
2.2.5. Fobias
Unas de las alteraciones más significativas que generan ansiedad y angustia son las fobias (trastornos que expresan una defensa contra la angustia) con miedo, anormalmente intenso, hacia ciertos objetos o situaciones específicas, que normalmente no causarían dicho efecto. Esta angustia sobre un objeto o situación determinada puede ser:
– Fobias espaciales: espacios cerrados, abiertos.
– Fobias de objetos: cuchillas, tijeras, excrementos.
– Fobias de animales: ratones, gatos, arañas.
– Fobias de impulsos: el sujeto teme tener un impulso en el cual realizaría un acto anormal (matar, suicidarse).
– Fobias de contactos sociales, no sólo en cuanto a tocar a personas, sino a “estar de una forma determinada”.
– Fobia social: temor exagerado a las relaciones sociales o a actuaciones en público.
– Agorafobia: ansiedad en lugares o situaciones en las que escapar puede resultar difícil o embarazoso.
2.2.6. Trastorno obsesivo-compulsivo
Otros de los trastornos que generan gran ansiedad y angustia son los llamados trastornos obsesivo-compulsivos; trastorno caracterizado por ideas persistentes que conlleva trastornos de conducta a veces de forma compulsiva etc.
El paciente se preocupa de asuntos concretos que para el resto de la gente no tiene importancia y realiza rituales (p. ej., encender y apagar la llave de la luz 8 veces) y conductas de evitación (p. ej., subir por las escaleras a un 10º piso por fobia a los ascensores), que le llevan mucho tiempo y esfuerzo pero que no puede evitar a pesar de ser consciente de que es absurdo.
2.2.7. Atención de Enfermería
– Las actuaciones de Enfermería irán encaminadas a que el paciente consiga:
• Manejo de la ansiedad.
• Solicitar ayuda cuando lo precise.
• Verbalizar sus miedos.
• Expresar sus emociones, sentimientos.
• Identificar factores estresantes.
• Afrontar adecuadamente estos miedos.
• Obtener un mayor control sobre su estilo de vida.
• Aumentar su autoestima.
• Obtener una imagen realista de sí mismo y del entorno.
• Sentir seguridad ante episodios ansiosos.
• Un sueño acorde a su edad y necesidades.
– Actividades generales:
• Actuar sin prisa, demostrando calma y seguridad.
• Proporcionar una atmósfera de aceptación.
• Pensar la conveniencia de tocar a la persona.
• Tranquilizar verbalmente, asegurando que se le ayudará a resolver su problema.
• Acompañar a la persona para que no se sienta sola.
• Animarle a que exprese sentimientos. Escuchar con atención y empatía.
• Pedirle que hable de forma concreta sobre su problema y no generalizando.
• Proporcionar información fiable.
• Animar a la persona a hacer frente a la ansiedad pues la evitación aumenta la ansiedad.
• Evitar que la persona esté inactiva.
• Dar masaje, aplicar métodos de relajación.
• Proporcionar ambiente estructurado y ordenado.
• Fomentar identificación valores vitales.
• Aconsejar diversiones activas.
• Invitar a compartir problemas con familiares, amigos.
• Invitar a canalizar la energía acumulada de forma positiva: correr, andar, actividades recreativas, reír.
– Relación con la persona ansiosa:
• Previamente reconozca los signos y síntomas de la ansiedad.
• No interprete que las ansiedades se deben por completo a una enfermedad mental.
• Tolere las tensiones del paciente.
• Procure entender qué es lo que desencadena su ansiedad como profesional, para no interferir en el cuidado de la persona ansiosa.
• Sea comprensivo con los sentimientos del paciente.
• No sea exigente con el enfermo cuando presente un nivel elevado de ansiedad.
• No intente tranquilizar al paciente con ideas vanas.
• Hable con él despacio, sea breve y conciso.
• Estimule al paciente a expresar sus sentimientos y emociones.
• Estimule al paciente a recordar que sucedió antes de aparecer la ansiedad.
• No haga interpretaciones sobre las posibles causas de la ansiedad.
2.3. TRASTORNOS PSICÓTICOS
El término psicosis es un concepto genérico y es uno de los cuadros patológicos más graves en el campo de la psiquiatría, cuyas repercusiones se extienden tanto al individuo como a su medio familiar, social y laboral.
Dicho término no se refiere a una enfermedad específica y se caracteriza por una grave distorsión de:
– Juicio de la realidad.
– Capacidad de comunicarse.
– Control y expresión emocional.
– Capacidades cognitivas.
Estas distorsiones provocan una incapacidad para el mantenimiento de relaciones interpersonales, preocupaciones muy personalizadas que le retiran del mundo real, con desorganización del pensamiento y alteraciones profundas de la vida anímica. Las psicosis pueden ser de origen orgánico, secundarias a alteración orgánica cerebral (neoplasia, tóxicas, infecciosa, etc.) y funcionales, sin alteración biológica demostrable que son las más frecuentes. Términos como esquizofrenia (disociación de la inteligencia), delirio (literalmente “salirse del carril”), paranoia (conocimiento en paralelo o no directo) o alucinación (percepción sin objeto), son utilizados coloquialmente de forma errónea: hecho que limita su comprensión y tratamiento.
Clasificación de las psicosis funcionales
A) Esquizofrenia:
– Catatónica.
– Hebefrénica.
– Paranoide.
– Indiferenciada.
– Residual.
B) Paranoia.
C) Otros:
– Trastorno esquizoafectivo.
– Psicosis reactiva.
– Trastorno esquizofreniforme.
– Trastorno psicótico inducido.
– Psicosis atípica.
2.3.1. Esquizofrenia
Es el trastorno psicótico más frecuente que afecta al 1% de la población. En cuanto al sexo, afecta por igual a hombres que a mujeres, apareciendo la enfermedad en la juventud (15-30 años). Se considera una enfermedad de origen multicausal: hereditario, biológico, social, ambiental, psicológico…
Aunque la naturaleza de la enfermedad es desconocida, el eje de la alteración es la ruptura del yo y la alteración de la comunicación, existiendo una doble desestructuración: la de la realidad externa y la de la propia realidad psicológica.
Clínica
– Pródromos. Algunos pacientes presentan una personalidad previa atípica (personalidad “prepsicótica”), caracterizada por timidez, retraimiento, aislamiento familiar y social progresivo, dificultades de la atención, concentración y rendimiento; con fracaso escolar (a pesar de tener inteligencia normal), pérdida interés por las tareas, frialdad afectiva, carácter huidizo, tendencia a la soledad y desinterés sexual.
– Episodio agudo Entre los 15 y 30 años aparece el cuadro agudo o primer brote esquizofrénico, a veces con causa desencadenante o no. En él aparece una mezcla variable de los siguientes síntomas:
1. Trastorno formal del pensamiento. Pensamiento ilógico, incomprensible, incoherente con:
– Pérdida de asociaciones (ideas desconectadas unas de otras).
– Neologismos (palabras nuevas realizadas con parte de otras).
– Bloqueos (el paciente interrumpe su pensamiento y discurso durante un tiempo).
– Ecolalia (repetición de palabras o frases sin interés de cara a la comunicación).
– Pobreza de contenido (hablar mucho y no decir nada).
2. Trastorno del contenido del pensamiento: delirios que son ideas falsas e irreductibles a la argumentación lógica, es decir no se les puede convencer de que lo que piensan es falso. Son varios los tipos de delirios: persecutorios, de grandeza, de influencia (telepática, control externo,…), de referencia, místicos, etc. Sonorización, robo, imposición o lectura del pensamiento son otros de los trastornos del pensamiento que pueden estar presentes.
3. Trastorno de la percepción o alucinaciones, que son percepciones anormales sin que exista objeto externo, es en cierto modo la percepción real por el sujeto de un mundo imaginario. Las alucinaciones pueden ser: auditivas (oyen voces inexistentes que provienen del exterior), visuales, olfativas, táctiles, cinestésicas (corporales).
4. Trastorno afectivo. Es habitual la inestabilidad, con frecuentes cambios de uno a otro extremo sin motivo, o bien la ambivalencia afectiva, la frialdad y la indiferencia afectiva.
5. Trastorno de la conducta. En este apartado tiene cabida cualquier conducta, desde la más extravagante e inapropiada, carente de sentido y finalidad lógica, hasta conductas agresivas o destructivas.
El brote esquizofrénico puede durar días, meses o años. Muchos pacientes tienen brotes a lo largo de su vida y entre ellos algunos pacientes retornan a la normalidad, aunque frecuentemente presentan síntomas residuales y defectuales que les incapacitan para la vida social. Es conveniente estar atentos a los primeros signos que nos indiquen el comienzo de un nuevo brote: mayor inquietud, excitabilidad, dificultad para dormir, apatía, tristeza, dificultad para concentrarse, pérdida de apetito y comienzo de conductas o gestos no habituales.
Residual
Después de algunos brotes, algunos pacientes entran en la llamada fase residual:
– El paciente se aísla, retirado de la vida productiva con cierto grado de marginación social y familiar.
– Pensamiento y lenguaje vago, absurdo y vacío.
– Apariencia personal y modales deteriorados.
– Conducta estereotipada.
– Actitud afectiva fría, lineal o inapropiada.
– Grandes dificultades para llevar una vida autónoma.
– No existe la aparatosidad y dramatismo de los brotes.
La mayoría de los esquizofrénicos no tienen conciencia de enfermedad, por lo tanto no creen necesario el tratamiento y esto hace que el someterles al mismo conlleve un gran esfuerzo por parte de la familia y de todo el personal sanitario.
Tipos de esquizofrenia
– Catatónica. Muy poco frecuente en la actualidad, con un predominio del área motora en la sintomatología:
• Estupor catatónico. El paciente se queda absolutamente quieto a veces en posturas muy incómodas.
• Negativismo. Resistencia a las órdenes o intentos de movilización.
• Rigidez catatónica. Mantenimiento de postura rígida a pesar de los intentos de movilización.
• Excitación catatónica. Aumento brusco y desorganizado de la actividad motora sin propósito aparente.
• Actitud catatónica. Adquisición voluntaria de posturas o actitudes inapropiadas o extrañas.
– Desorganizada hebefrénica Es una de las formas con peor pronóstico, mayor tendencia al deterioro y aparición más precoz. Carecen generalmente de los síntomas más característicos (alucinaciones o delirios), pero se encuentran en una notable incoherencia. El predominio de la sintomatología es:
• Trastornos afectivos.
• Trastornos conductuales.
• Empobrecimiento del comportamiento.
• Deterioro intelectual.
• Esterotipias motoras.
– Paranoide. Es la forma más frecuente y, en general, la que mejor pronóstico tiene a pesar de la aparatosidad de su sintomatología:
• Predominio de trastornos del pensamiento con ideas delirantes de carácter persecutorio.
• Conducta ocasionalmente agresiva y actitud desconfiada y temerosa.
• Suelen tener alucinaciones.
– Indiferenciada. Se caracteriza por la presencia de alucinaciones e ideas delirantes y otros síntomas de psicosis activa (incoherencia, confusión, etc.). La conducta puede estar muy desorganizada, con un progresivo empobrecimiento personal.
– Residual. Es una fase avanzada de la enfermedad en la que predominan los síntomas negativos (aislamiento social, ensimismamiento, indiferencia o frialdad afectiva, empobrecimiento del lenguaje, etc.). La forma de evolución es de carácter crónico y el pronóstico malo cuando se inicia a temprana edad y hay antecedentes familiares.
– Otra clasificación de la esquizofrenia es la siguiente:
– Esquizofrenia tipo I que se caracteriza por: síntomas positivos, mejor respuesta a fármacos, curso recurrente y la no detección de alteraciones neurorradiológicas.
– Esquizofrenia tipo II en la que predominan los síntomas negativos, responden mal a los psicofármacos, evolucionan de forma crónica, suelen causar deterioro y con frecuencia encontramos alteraciones neurorradiológicas.
Se consideran síntomas positivos de la esquizofrenia: el delirio, las alucinaciones, las interpretaciones delirantes, las vivencias de influencia y control etc, y los síntomas negativos son el aplanamiento afectivo, la perplejidad, el empobrecimiento de juicio y el retraimiento social.
2.3.2. Trastorno delirante o paranoia
Es un trastorno con una prevalencia del 0,03% de la población general (1- 2% de los ingresos en hospitales psiquiátricos), que aparece típicamente entre los 30-55 años, de curso variable y tendencia a la cronicidad.
Clínica
Ideas delirantes no extrañas p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser espiado, seguido, envenenado, infectado, amado a distancia, engañado por la pareja, etc. Puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante. La actividad psicosocial no está deteriorada inicialmente, aunque con el tiempo sí se producen alteraciones con relación al delirio. No tienen conciencia de enfermedad. La respuesta al tratamiento farmacológico es escasa o nula.
Se manifiestan:
– Recelosos y desconfiados.
– Suspicaces.
– Discutidores y litigantes.
– Pueden funcionar razonablemente bien fuera de su temática delirante.
– Tendencia progresiva al aislamiento social, bien por decisión propia o por pérdida de las relaciones sociolaborales y familiares.
– Contenido delirante de gran capacidad de convicción, de gran claridad y persuasivo. Delirio muy sistematizado, elaborado y específico.
– Pueden presentar trastornos del afecto de corta duración.
Tipos
– Persecutorio. El sujeto se cree objeto de una persecución de algún individuo u organización. Su comportamiento puede ser peligroso dado que se cree espiado, vigilado, presionado, envenenado. No es conveniente intentar convencerlos, es imposible y potencialmente peligroso.
– Megalomanía. El sujeto tiene ideas de ser alguien importante, haber descubierto algo importante, contenido religioso…
– Erotomaníaco. El sujeto puede sentirse convencido de ser amado por otra persona de forma más idealizada que por atracción sexual.
– Celotípico. El sujeto está convencido de que su pareja le engaña, utilizando pruebas nimias.
– Hipocondríaco. El sujeto está convencido de padecer una enfermedad (vísceras que no funcionan, insectos bajo la piel, etc.). La diferencia con la esquizofrenia paranoide es que en ésta hay alucinaciones, ideas delirantes extrañas y mayor alteración global de la persona.
Atención de enfermería La atención del personal de enfermería irá encaminada a:
– Crear ambiente de seguridad y tranquilidad.
– Disminuir la ansiedad.
– Promover un mayor contacto con la realidad.
– Responsabilizar para que asuman actividades de autocuidado en alimentación, higiene y vestido adecuados.
– Concienciar en el cumplimiento de la medicación y visitas médicas.
– Aplicar terapéutica.
– Detectar signos de efectos secundarios por neurolépticos.
– Vigilar que exista un reposo y sueño correcto.
– Enseñar a canalizar las conductas impulsivas.
– Intentar que tenga una imagen realista de sí mismo.
– Utilizar un nivel de comunicación y relación propio de su contexto sociofamiliar.
– Establecer interrelaciones positivas con los demás.
– Aumentar la participación en actividades de diversión, entretenimiento.
– Favorecer un estilo de vida que le permita el máximo nivel de independencia y seguridad.
– Comunicarse oralmente de forma eficaz.
– Educar a la familia.
– Enseñar y orientar a usar las redes comunitarias sociales.
Aspectos de relación con el psicótico
El abordaje debe ser cuidadoso, manteniendo una cierta distancia que le resulte cómoda al paciente. Es muy importante establecer comunicación con ellos donde se pueden sentir contenidos, a veces sólo por el hecho de sentirse escuchados. No discutir sus delirios ya que son, por definición, irreductibles a la argumentación lógica, es decir, no se les puede convencer hablando de que lo que piensan, oyen o sienten es falso.
Adoptar una actitud de escucha y hablar con actitud relajada, interesada y de apoyo preguntando por aspectos puntuales y sin enzarzarse en complejas disertaciones sobre los delirios y alucinaciones. Hay que dejar que el paciente se exprese sin prisas.
2.4. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO O AFECTIVOS
Afecto, humor y estado de ánimo son términos que se utilizan para denominar el modo en que nos encontramos y experimentamos nuestros sentimientos (alegres o tristes). También se utiliza para denominar el modo en que inferimos que se encuentra otra persona por su expresión oral, gestual o determinados patrones de conducta. El estado afectivo o de ánimo se manifiesta por una amplia gama de conductas o pensamientos; desde las depresivas profundas con ideas de suicidio, hasta el aumento intensísimo del estado de ánimo, con euforia e hiperactividad psicomotríz.
Hay personas que generalmente parecen tristes, silenciosas, evadidas, educadas, que responden brevemente, que nunca toman iniciativa, son personas serias, formales, competentes y dignas de toda confianza. Por el contrario hay personas alegres, extrovertidas, habladoras, con una energía inextinguible, que nunca parecen dudar de sí mismos, redoblan esfuerzos al encontrar dificultades, innovadores, gustosas de asumir responsabilidades y liderazgo. Ambos grupos de personas pueden ser considerados dentro de la normalidad; la cual por otra parte, está sometida a variaciones intra o transculturales (ejemplo el duelo).
La depresión afecta a un 3-5% de la población general. Con una incidencia de un 5 a 10% en mujeres y un 2 a 3% en hombres. El riesgo de depresión mayor a lo largo de la vida es de 10 a 25% en
mujeres y 5 a 12% en varones.
Las tasas de prevalencia de la depresión mayor no están relacionadas ni con la raza, el nivel de estudios, el nivel socioeconómico ni el estado civil.
En cuanto a la psicosis maníaco depresiva, afecta a un 3-4% comenzando entre los 35-60 años en el 58% de los casos. Existe una menor incidencia en el Norte que en el Sur de Europa, en judíos e irlandeses la incidencia es superior a la media, se da más en mujeres que en hombres y en clases sociales más elevadas.
El equipo de enfermería debe realizar una observación que contemple:
– Expresión facial.
– Actividad psicomotriz.
– Relación con acompañantes.
– Aspecto general.
– Lenguaje.
– Humor del paciente.
– Conducta.
Tipos de trastornos afectivos
– Depresión mayor.
• Trastorno maníaco.
• Trastorno bipolar o depresión bipolar o psicosis maníaco-depresiva.
– Depresión reactiva o secundaria.
• Trastorno ciclotímico.
• Trastorno distímico.
2.4.1. Trastorno maníaco.
El paciente maníaco presenta una triada clásica:
– Estado de ánimo eufórico.
– Trastornos comunicación (verborrea y fuga de ideas).
– Hiperactividad psicomotríz.
La enfermedad evoluciona en fases, es decir, periodos en los que se manifiestan los síntomas propios de la enfermedad, y estas fases de duración variable, se alternan con periodos de ausencia total de síntomas. Pese a la exaltación superficial, la manía se comprende mejor como una defensa contra la depresión.
Las formas más habituales son:
– Hipomanía.
– Cuadro maníaco.
– Manía delirante.
2.4.2. Hipomanía
La persona hipomaníaca tiene un aumento de su estado de ánimo, aceleración del pensamiento e hiperactividad psicomotriz junto a una ligera verborrea. Es una persona que irradia buena salud, está activa constantemente y no parece cansarse nunca. Habla con facilidad, persuasivamente, de manera festiva e interminable. Está animado, amistoso y desinhibido. Se puede observar también: distraibilidad, impaciencia, intolerancia si sus deseos no son satisfechos inmediatamente y que actúa impulsivamente sin tener en cuenta sus dificultades.
2.4.3. Cuadro maníaco.
Todas las manifestaciones anteriores son más intensas. El paciente ríe, hace bromas y chistes de todo y parece dotado de un gran optimismo.
Constantemente activo y con una verborrea manifiesta con juegos de vocablos, incoherencia y fuga de ideas. Cambia de un tema a otro sin terminar ninguna exposición Existe una elevada autoestima que le hace sentirse capaz de cualquier empresa y repleto de poderes.
2.4.4. Manía delirante.
Es un trastorno en el que junto con la sintomatología típica de euforia, hiperactividad, verborrea, fuga de ideas, etc, existe una pérdida del contacto con la realidad, con delirios que en general son de tipo megalomaníaco, como tener capacidades especiales, p.ej. curar enfermos o ser un gran inventor, creer ser de sangre real o un político muy importante en el mundo, o la reencarnación de Jesucristo, creer ser el hombre o mujer más rico del mundo o bien creer que tiene una misión especial como resolver los problemas del tercer mundo o conseguir la paz, etc.).
Características del paciente maníaco
– Alegre y bullicioso.
– Habla muy alto y se mueve constantemente.
– Su comportamiento no guarda relación con lo que ocurre a su alrededor.
– No tiene paciencia.
– Se distrae fácilmente de aquello que intenta hacer.
– Puede centrar su atención sobre algo, pero pierde la concentración rápidamente.
– Intenta hacer muchas cosas, pero no termina ninguna y apenas las esboza.
– A veces lenguaje ininteligible.
– Puede presentar confusión.
– Puede vociferar, adoptar actitud polémica, exigente y agresiva.
– A menudo aires de grandeza.
– Involucrado en actividades de riesgo y comprometedoras.
– No siente necesidad de comer y dormir.
– Hiperactividad psicomotriz y, ocasionalmente, agitación psicomotriz.
– Fuga de ideas.
– Pensamiento acelerado.
– Aspecto extravagante y provocativo.
– Puede haber ideas delirantes o alucinaciones.
Atención de enfermería. Las actuaciones del personal de enfermería están encaminadas a:
– Transmitir tranquilidad.
– Atender las necesidades básicas del paciente.
– Ejecutar adecuadamente actividades lúdico-recreativas.
– Establecer comunicación efectiva.
– Intentar controlar la conducta.
– Evitar auto o heteroagresiones.
– Mantener autocuidado.
– Tomar decisiones efectivas y actuar en consecuencia.
– Identificar circunstancias que activen al paciente.
– Promover contacto con la realidad.
– Identificar pensamientos acordes a la realidad.
– Vigilar estrechamente pero de forma discreta.
– Conseguir colaboración del paciente en el tratamiento.
Actividades generales
– Establecer relación de confianza.
– Observar signos de fatiga/deshidratación.
– Intentar mantenerle sentado en actividades cotidianas.
– Procurar alimentación adecuada.
– Procurar líquidos frecuentemente.
– No amenazar ni discutir con el paciente.
– Refuerzos positivos.
– Límites conductuales, claros y concisos.
– Estar alerta de posibles complicaciones por toxicidad de litio.
– Ayudar a animar a cumplir rutina higiénica.
– Animar a cuidar el aspecto general.
– Evitar contradecirle y excitarle.
– Hablar tranquila y pausadamente.
– Explicaciones claras, sencillas y concisas.
– Proporcionar actividad física.
– Ayudar a planear actividades realistas.
Antes de que la agitación se produzca:
– Procurar una relación de confianza.
– Determinar las fases previas a la agitación para administrar medicación.
– Determinar factores que provocan agitación.
– Animar a que exprese sentimientos de ansiedad.
– Enseñar a canalizar de forma positiva la tensión.
– Retirar objetos peligrosos.
– No entrar en discusiones.
Ante la agitación inminente:
– Reconocer signos verbales y no verbales previos a la agitación.
– Promover más intensamente la relación de confianza.
– Hablar tranquila y pausadamente.
– Ofrecer ayuda profesional.
– Ayudarle a reconocer su estado.
Ante la agitación manifiesta:
– Hablar no es efectivo.
– Contención física.
– Aplicación de sedantes.
Relación con el paciente maníaco:
– Proporcionar intimidad.
– Mantener una actitud de calma.
– Hablar tranquilamente sin elevar la voz.
– Crear ambiente agradable y tranquilo.
– No dar la impresión de precipitación, improvisación, desorganización o inseguridad.
– Aceptar al enfermo como es, aunque no su comportamiento inadecuado.
– No fomentar los comentarios inapropiados del paciente hacia otros.
– No ofenderse ni discutir ni reaccionar negativamente cuando el paciente se enfurezca.
– No promover ni responder al comportamiento promiscuo.
2.4.5. Trastorno depresivo
Prevención y control ante el riesgo de suicidio.
Sintomatología
El paciente depresivo presenta una triada clásica:
– Estado de ánimo triste.
– Enlentecimiento o dificultad de pensamiento.
– Retardo psicomotor.
Junto a estas tres, existe un contenido del pensamiento depresivo, una pérdida de interés en las actividades habituales y generalmente se asocia ansiedad.
Junto a esto puede aparecer de forma asociada:
– Alteraciones sueño (Insomnio, hipersomnia).
– Alteraciones del apetito.
– Falta de energía e incapacidad para concentrarse.
– Sentimiento de culpa, falta de confianza en sí mismos, disminución de la autoestima.
– Sintomatología psicótica (delirios y alucinaciones).
– Sentimientos de irritabilidad.
– Temerosos, preocupados, desalentados o frustrados.
– Pérdidas de memoria.
– Quejas físicas o somáticas.
– Ideación suicida.
Atención de enfermería. Las actividades del personal de enfermería estarán encaminadas a alcanzar los siguientes objetivos:
– Mantener una movilidad acorde con la edad.
– Realizar actividades cotidianas.
– Practicar actividades lúdicas.
– Obtener satisfacción con dichas actividades.
– Establecer una comunicación afectiva.
– Expresar sentimientos.
– Evitar conductas autolesivas.
– Impulsar relaciones sociofamiliares significativas.
– Efectuar independientemente actividades cotidianas relacionadas con el comer, higiene y vestido.
– Identificar los sentimientos que producen la desesperanza.
– Desarrollar sentimientos positivos para superar la situación de desesperanza.
Se realizarán actividades concretas tales como:
– Mostrar actitud comprensiva y paciente.
– Reforzar la confianza del enfermo en el equipo.
– Interactuar sin atosigarle y no aumentar su inhibición.
– Ayudar a describir su capacidad de movilidad.
– Animar a tomar decisiones sencillas sobre la realización de actividades.
– Resaltar los logros.
– Averiguar las distracciones más habituales y aficiones.
– Proponerle las actividades si desaparece satisfacción o aparece cansancio.
– Evitar actividades desagradables.
– Hablar pausadamente y en tono bajo.
– Mantener una actitud de escucha.
– Preparar un ambiente relajado y confidencial.
– Proporcionar la oportunidad de manifestar libremente el dolor y permitir la expresión abierta.
– Mantener actitud de aceptación y apoyo.
– Prevenir autolesiones.
– Evitar que se quede solo.
– Preguntar indirectamente sobre ideas suicidas.
– Evitar expresiones de reproche.
– Favorecer la expresión de sentimientos y que se explique.
– Valorar las relaciones anteriores con amigos y familiares.
– Impedir el aislamiento.
– Proporcionar actividades relacionales.
– Proporcionar dieta adecuada a las características individuales.
– Ayudar ante dificultades de movilidad.
– Programar pauta horaria de comidas y evitar que coma entre horas.
– Controlar signos de desnutrición y deshidratación.
– Proporcionar medidas habituales para prevenir las dificultades gastrointestinales.
– Ayudar, si es necesario a la higiene personal.
– Fomentar actividades que mejoren su aspecto personal (peinado, afeitado, maquillaje…).
– Estimular actividades graduales para el autocuidado.
– Evitar expresiones triviales y fomentar el ánimo.
– Evitar expresiones de menosprecio.
– Resaltar los valores más significativos de la persona.
– Ayudarle a que encuentre sus valores personales.
Apoyo al cuidador principal
Es importante tener en cuenta que la persona y/o personas que tienen que convivir con personas con situaciones predisponentes y/o conducentes al suicidio, o que conviven con los estados depresivos, sufren una sobrecarga emocional y requieren del apoyo de todo el equipo terapéutico. Las intervenciones de enfermería irán destinadas fundamentalmente a:
– Impulsar actuaciones positivas.
– Ampliar las capacidades referentes al problema citado.
– Adiestrar en habilidades específicas que supongan un control y un acercamiento en situaciones difíciles.
– Preparar los recursos suficientes para cuidar y cuidarse.
– Fomentar la escucha y la comunicación.
– Establecer un diálogo terapéutico.
– Adiestramiento en habilidades sociales.
– Entrenamiento y puesta en común de las actuaciones a seguir en las situaciones críticas.
2.4.6. Distimia
Estado de ánimo deprimido (irritable en niños y adolescentes), comunicado por el enfermo y observado por los demás, que se presenta la mayor parte del tiempo y que dura la mayor parte del día, a lo largo de dos años como mínimo (un año en los niños). Durante los estados depresivos puede estar presente:
– Pérdida o aumento del apetito.
– Insomnio o hipersomnia.
– Pérdida de energía o fatiga.
– Disminución de autoestima.
– Falta de concentración.
– Sentimiento de desesperanza.
– Dificultades para tomar decisiones.
En estos pacientes la tristeza va ligada, de forma incomprensible, a situaciones o conflictos vividos. Suelen tener su origen en estados de frustración por decepción, pérdida de amor propio, ambiciones frustradas, luto, abandono, agotamiento emocional… Existe una personalidad base para esta sensibilización a la frustración, así como una permanente inseguridad en las relaciones personales que remontaría a una carencia afectiva en el sentido de la relación materna. La ansiedad es intensa, espectacular, a veces incluso teatral, acusa al destino o al otro del hecho, nunca a sí mismo. Se lamenta sin cesar: que se le escuche, compadezca, de su impotencia, de su astenia y de la incapacidad de los médicos para curarle. Tienen la necesidad de apoyarse en alguien con cierta dosis de agresividad. Son sensibles, temporalmente, a palabras reconfortantes y todo lo que les revalorice ante los sentimientos de frustración.
No hay que descartar la posibilidad de un suicidio, aunque su posibilidad es menor que en estado de depresión mayor. El retraso psicomotor es menor, lo que permite la expresión dramática de la ansiedad, manifestaciones neuróticas de la personalidad base, en especial de rasgos histéricos.
El riesgo a lo largo de la vida de sufrir un trastorno distímico, se estima en el 6%. De forma puntual la incidencia es de un 3% aproximadamente.
2.4.7. Psicosis maníaco-depresiva o trastorno bipolar
Se caracteriza por fases de estado de ánimo eufórico (maníacos) y fases con estado de ánimo depresivo. Los periodos entre los episodios pueden ser de total normalidad. Suele iniciarse entre los 20-40 años de edad, existe un fuerte componente hereditario. La incidencia es de 0,5 a 2%. Para su manejo ver los apartados Maníaco y Depresivo.
2.5. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Son trastornos que se manifiestan orgánicamente, aunque su origen es psicológico, no existiendo ninguna base corporal que los justifique. Presentan las características siguientes:
– Presencia de síntomas físicos que sugieren trastorno orgánico.
– Los estudios orgánicos descartan patología orgánica.
– No control voluntario.
Podemos diferenciar los siguientes tipos:
a) Trastorno dismórfico:
– Preocupación por defecto en el aspecto físico (cara, brazos, piernas, etc.).
– No delirante.
b) Trastorno por conversión (histeria):
– Alteración somática que sugiere trastorno.
– El estudio orgánico lo desecha.
c) Hipocondria:
– Interpretación de signos como enfermedad somática.
– Mayor ansiedad.
– Muchas consultas a especialistas.
– No delirante.
d) Trastorno por somatización (Síndrome de Briquet):
– Muchos síntomas somáticos: vómitos, diarreas, dolores, disnea, palpitaciones, sorderas, cegueras, quemazón en los órganos sexuales.
– No trastornos orgánicos.
e) Dolor somatoforme
– Dolor sin hallazgos físicos.
– Dolor desproporcionado.
2.6. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Los trastornos de la alimentación comprenden una serie de alteraciones en las respuestas normales a las sensaciones de hambre y sed.
2.6.1. Anorexia nerviosa
Rechazo psíquico a mantener un peso corporal mínimo normal.
Presenta los síntomas siguientes:
– Miedo intenso a engordar que no disminuye a medida que el sujeto pierde peso.
– Restricción de la ingesta que lleva a una pérdida de peso al menos un 15% del peso normal.
– Alteración de la imagen del esquema corporal.
– Aparición de síntomas fisiológicos: – Amenorrea.
– Bradicardia, enlentecimiento de la frecuencia cardiaca.
– Hipotermia.
– Lanugo, vello.
– Patrones de conducta.
– Rígidas y disciplinadas.
– Dedicación exclusiva a tareas escolares, ejercicio físico y dieta.
– Aislamiento social.
– Predominio en mujeres (95%).
– Edad de comienzo 12-18 años.
– Puede llevar a la muerte (10%).
Hay dos subtipos:
– Tipo restrictivo en el que la pérdida de peso se consigue con dieta de ayuno y ejercicio.
– Tipo compulsivo-purgativo en el que se alterna lo anterior con episodios de vómitos y utilización de diuréticos y laxantes.
2.6.2. Bulimia nerviosa
Presenta las siguientes características:
– Ingestión descontrolada y compulsiva de grandes cantidades de alimentos de alto valor calórico.
– Sensación de falta de control sobre los episodios de voracidad.
– Aparición de sentimientos de culpabilidad que llevan a la provocación del vómito.
Otras alteraciones de la conducta alimentaria son:
– Obesidad. Aumento excesivo del peso corporal (20% con relación al peso ideal).
– Potomanía. Ingesta excesiva de líquidos, generalmente agua.
– Dipsomanía. Consumo episódico de alcohol en grandes cantidades.
Nota: La valoración y actuación de enfermería en la anorexia, la bulimia y la obesidad, la veremos en otro tema de este temario.
2.7. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
La personalidad es un concepto abstracto, en el cual influyen múltiples variables biológicas, psicológicas y sociales, interaccionadas entre sí, que dificultan poder llegar a un acuerdo en cuanto a las características que la definan. Hay unanimidad en entender la personalidad como la organización de la totalidad de los procesos psicológicos y psicofisiológicos que intervienen en la adaptación del individuo a sus circunstancias.
Existen escuelas que enfatizan la importancia de los factores extrínsecos en la motivación de la conducta. Otras escuelas lo hacen con respecto a aspectos intrínsecos internos.
Para la psicología dinámica los procesos y funciones de la mente son actividades mentales conscientes e inconscientes. Los conflictos de fuerza entre principio de placer y principio de realidad, dan como consecuencia las diferentes características de conducta, configurando la estructura de la personalidad y explican sus alteraciones o neurosis. Desde esta perspectiva las características individuales relacionadas con procesos internos, factores ambientales y de relación que se producen en la infancia, configuran la característica de personalidad. La psicología somática explica las diferencias individuales a través de tipos morfológicos y temperamentos. Configurando la personalidad como un valor estático. La psicología conductual, la consistencia de la conducta individual es una variable dependiente de factores externos del individuo.
Los rasgos de la personalidad se refieren a las diferentes formas que tenemos de conocer, pensar y relacionarnos con nosotros mismos y con los demás, lo que supone una forma estable de comportamiento. Cuando este tipo de conducta se convierte en formas rígidas, se dice que son patológicas, conductas que logran desadaptar al individuo, incapacitándole individual y socialmente.
Los trastornos de personalidad vendrán determinados por los elementos desadaptativos que aparecen en la biografía del sujeto. No siendo catalogados como enfermos, pero sí de individuos con síntomas psiquiátricos. Este tipo de trastorno no está referido a episodios concretos, sino a un proceso evolutivo.
La O.M.S. define los trastornos de personalidad como: “Patrones de conducta inadaptada, profundamente arraigados que casi siempre se reconocen en la etapa de la adolescencia y continúan en la edad adulta”; aunque son menos obvios en la edad media o la vejez. La personalidad es anormal, ya sea en el equilibrio de sus componentes, su calidad, expresión o aspecto total. A causa de esta desviación o psicopatía, el paciente sufre o hace sufrir a otros y hay un efecto adverso sobre el individuo o sociedad. Como se ve en la definición, son patrones de conducta inadaptada que se inician en la niñez o adolescencia persistiendo o estabilizándose en la edad adulta o vejez.
2.7.1. Formas clínicas
En función de los tipos de trastorno, sus características y sintomatología, podemos establecer tres subtipos diferentes:
Grupo A. “Excéntricos”
Personas cuya característica principal sería la de resultar extraños o excéntricos, con déficit de habilidades sociales y dificultad de sintonizar efectivamente con los demás. Se asocian fácilmente con probabilidad de sintomatología psicótica.
– Paranoide. El individuo con trastorno paranoide de la personalidad se caracteriza por su suspicacia excesiva o injustificada y su desconfianza. Personas susceptibles con ideas auto-referenciales, aunque sin convicción delirante.
– Esquizoide. Cuyo rasgo es la dificultad de establecer relaciones sociales. Son personas retraídas, solitarias, frías y distantes.
– Esquizotípico. Anormalidades del pensamiento, percepción, lenguaje y conducta asociado a aislamiento social y restricción afectiva.
Grupo B. Inmaduros
La conducta resulta teatral, emotiva o errática, considerados como inmaduros con falta de voluntad y de aprendizaje de socialización.
– Antisocial. Se caracteriza por el menosprecio de las obligaciones sociales, falta de sentimiento hacia otros y violencia impetuosa o indiferencia dura. Es frío afectivamente y anormalmente agresivo o irresponsable, su tolerancia a la frustración es baja y culpa a otros de la causa de entrar en conflicto con la sociedad. Es el comúnmente conocido psicópata, cuya conducta no se modifica fácilmente con la experiencia o castigo.
– Límite. También conocido como borderline, sus dificultades engloban una amplia gama de alteraciones de las conductas interpersonales, identidad y autoestima. Pueden darse actitudes autodestructivas con lesiones o mutilaciones y actitudes antisociales (robos, abuso, drogas…). Es frecuente la pérdida de identidad personal.
– Histriónico. Conducta teatral reactiva con alteración de las relaciones. Personas con tendencia a llamar la atención, mostrando un aspecto de personas poco “auténticas”.
– Narcisista. Existe un sentimiento de grandiosidad, gran necesidad de atención y dificultad en las relaciones interpersonales. Todo ello debido al exceso de valoración o devaluación de los demás y a la necesidad constante de admiración y atención.
Grupo C. Dependientes
Caracterizado por un componente importante de ansiedad o temor, clasificaciones en función de diferentes estrategias desadaptativas que utilizan para evitar este temor.
– Por evitación. Caracterizado por gran hipersensibilidad a ser rechazado o humillado, miedo a hacer el ridículo o un exagerado sentimiento de vergüenza. Presentan grandes dificultades de relación a la vez que grandes deseos de afecto.
– Por dependencia. Gran pasividad e incapacidad para funcionar de forma independiente, carencia de autoconfianza y relaciones muy dependientes.
– Obsesivo-compulsivos. Capacidad restringida para expresar emociones.
– Preocupación centrada en temas sin importancia, dándoles gran relevancia. Patrones de conducta rígidos, tendencia a la meticulosidad, escrupulosidad y exceso de perfeccionismo. Como consecuencia de la insatisfacción de su conducta suele presentar estado de ánimo deprimido.
– Pasivo-agresivo. Se caracterizan por la resistencia de la persona a tener un rendimiento eficaz. Estas personas presentan una hostilidad encubierta que les impide actuar eficazmente.
Atención de enfermería
Estará encaminada a conseguir los siguientes objetivos:
– Funcionar independientemente.
– Aceptar las normas de funcionamiento social.
– Expresar sentimientos personales.
– Adecuar su autoestima a la realidad.
– Adecuar su identidad personal.
– Desarrollar una valoración realista de sus capacidades.
– Evitar autolesiones.
– Aumentar las relaciones interpersonales de forma significativa.
– Poner en práctica relaciones eficaces familiares.
– Promover conductas responsables en el cuidado de los hijos.
– Ayudar a reconocer las dificultades de relación.
– Mantener una actitud de respeto y aceptación de sus características.
– Ofrecer soporte emocional.
– Dar refuerzo positivo a sus logros.
– Ayudarle a identificar formas alternativas de expresar su enojo.
– Detectar y prevenir las situaciones significativas de riesgo de violencia.
– Estrechar la relación si observamos tensión indicativa de pérdida de control.
– Demostrar calma si se producen situaciones de violencia.
– Alejar espectadores del entorno.
– Valorar las interacciones familiares y sociales.
– Hacer que la familia participe en los objetivos de cuidados.
– Ayudar a identificar el déficit en el cuidado de los hijos.
– Ayudar a planificar la forma de responder a necesidades financieras.
