Metodología de los Cuidados de Enfermería
Proceso de Atención de Enfermería
Definición
El Proceso de Enfermería es esencialmente una herramienta de trabajo. Es el método científico para planificar y aplicar los cuidados dentro de la profesión de enfermería. En otras palabras, es la aplicación práctica de los modelos teóricos de enfermería.
“El Proceso de Enfermería es el instrumento utilizado para realizar la interacción mutua entre la enfermera, el cliente y la familia, y para identificar los objetivos de salud, las energías y limitaciones del cliente y los recursos disponibles para lograr un estado óptimo de salud” (Carpenito, 1989).
Características
Al igual que otros métodos científicos, el Proceso de Enfermería es sistemático, lógico, ordenado, dinámico y flexible. Estas características, aplicadas a la enfermería, proporcionan una herramienta que:
- Evita olvidos, ya que la sistemática de trabajo obliga a registrar todo.
- Evita repeticiones, ya que cada profesional revisará las anotaciones anteriores antes de comenzar su labor.
- Favorece un trato personalizado, dado que el objetivo es el paciente, no solo la patología.
- Mejora la comunicación, apoyándose en la interacción entre el profesional, el cliente y su entorno.
- Aumenta la coherencia, al ser un trabajo sistematizado y ordenado en el tiempo, evitando improvisaciones y asegurando la continuidad, independientemente del profesional que lo aplique.
- Incrementa la participación, transformando al enfermo de un receptor pasivo de tratamientos en un participante activo en su proceso de curación.
- Mejora la calidad de los cuidados.
Etapas
Son los pasos concretos que convierten al Proceso de Enfermería en una herramienta útil y práctica, indicando la sistemática y el orden de este método. Son cinco etapas con un carácter eminentemente operativo:
- Valoración: Es la primera etapa del Proceso de Enfermería, destinada a reunir todos los datos necesarios para identificar la situación de salud del individuo o grupo. Se divide en tres fases, que son sucesivas y simultáneas: la recogida de datos, su interpretación y su posterior organización.
- Diagnóstico: Conclusión de la valoración realizada, a partir de la cual se seleccionan las intervenciones a realizar.
- Planificación: Elaboración de un plan de cuidados específicos, adaptado a la situación identificada.
- Ejecución: Implementación del plan de cuidados.
- Evaluación: Medición de los resultados obtenidos, siempre en relación con los objetivos establecidos en la etapa de planificación.
Valoración
Es la primera etapa del Proceso de Enfermería. Es el punto de partida y, a la vez, la base de todas las etapas siguientes. Su objetivo es recopilar todos los datos necesarios para identificar y tratar los problemas de enfermería del individuo o grupo objeto de nuestro trabajo.
Varios factores influyen en el buen desarrollo de esta etapa. La preparación teórica y práctica (experiencia) del enfermero/a, así como sus habilidades para interactuar y comunicarse eficazmente con el cliente, son factores sobre los que podemos actuar directamente. Otros factores, como la actitud o disposición del cliente hacia nuestro trabajo o el entorno en el que se encuentra, son factores sobre los que solo podemos influir indirectamente.
La valoración se desarrolla en tres fases que son sucesivas y simultáneas, ya que influyen entre sí como un todo:
- Obtención de datos.
- Interpretación de los datos obtenidos.
- Organización y síntesis de los datos.
Obtención de Datos
Nos enfocaremos sistemáticamente en recopilar todos los datos que puedan ser útiles para la planificación y ejecución de nuestro plan de cuidados.
Fuentes y Tipos de Datos
Hay cuatro fuentes principales de donde obtendremos nuestros datos:
- El propio individuo: De quien obtendremos la mayor cantidad y probablemente la información más precisa.
- Su entorno más cercano: Familiares o personas que conviven con él.
- Otros profesionales: Médicos, psicólogos, auxiliares de enfermería, etc.
- La Historia Clínica: Donde encontraremos información escrita sobre antecedentes familiares, patologías previas, alergias, pruebas complementarias, etc.
Independientemente de la fuente, los datos pueden clasificarse en dos categorías:
- Objetivos: Datos que existen realmente, independientemente de si el sujeto los reconoce o no, y del profesional que los registra. Estos datos guardan cierto paralelismo, especialmente en cuestiones clínicas, como signos médicos. Ejemplos incluyen pulsaciones por minuto, diuresis horaria, temperatura, tensión arterial, etc.
- Subjetivos: Datos relacionados con el modo de pensar o sentir del propio paciente. Son tan relativos como la percepción del paciente. Ejemplos incluyen “no me encuentro bien”, “estoy siempre agotado”, “me duelen mucho los huesos”, “estoy gordísimo”, etc.
Métodos de Obtención de Datos
Básicamente, contamos con tres métodos para obtener los datos que necesitamos:
1. Observación: Se realiza principalmente a través de los sentidos, aunque se puede utilizar instrumental. La observación debe ser científica, diferenciándose de la observación cotidiana por las siguientes características: debe ser estructurada y planificada previamente, tener objetivos y fines predeterminados, buscar la máxima objetividad (el profesional debe ser meticuloso para influir lo menos posible en lo observado) y dejar constancia escrita de lo observado.
2. Entrevista: Es el método más importante para la obtención de datos. Consiste en una conversación previamente planificada entre el enfermero y el paciente, con el objetivo de recopilar los datos necesarios para detectar los problemas de salud presentes. Es el primer contacto con el paciente y puede ayudar a crear un ambiente propicio para el trabajo posterior, al mismo tiempo que reduce la ansiedad que inevitablemente produce enfrentar una situación nueva relacionada con la propia salud.
3. Examen físico: Durante la exploración física, hablaremos, observaremos, oleremos, escucharemos y palparemos al paciente de forma sistemática, dejando constancia escrita de todo lo realizado. Se realiza rutinariamente, sistema por sistema, pero dependiendo del tipo de trastorno, se puede profundizar más o menos en el examen de una u otra área.
Estos métodos permiten reunir la información necesaria para planificar y ejecutar adecuadamente los cuidados de enfermería.
Interpretación de los Datos
En esta fase de la valoración, tratamos de verificar los datos obtenidos a través de la observación, la entrevista y el examen físico del paciente.
Al validar los datos, tanto objetivos como subjetivos, intentamos confirmar su veracidad y, si es necesario, corroborar su desviación de la norma.
Los datos objetivos se validan comprobando, en primer lugar, el instrumental y el procedimiento empleados para su recolección, y luego comparando su coherencia con otras fuentes de información, como pruebas complementarias (análisis, radiografías, EKG, etc.) o las opiniones de otros miembros del equipo de enfermería. Si algún dato no es coherente, será necesario repetir el procedimiento.
Los datos subjetivos solo pueden validarse con el paciente o, en caso de duda, con algún miembro de su entorno cercano.
Organización y Síntesis
Una vez recopilados y verificados todos los datos, pasamos a la última etapa de la valoración: la organización o síntesis de los mismos para identificar las necesidades del paciente.
Este es un proceso complejo que requiere que el profesional aplique sus mejores conocimientos y experiencia, y que se traducirá posteriormente en un diagnóstico de enfermería.
Diagnóstico
El término “diagnosticar” proviene del griego “diagnostikós,” que significa distinguir. La terminación griega “-kós” indica que sirve para reconocer. En su sentido más amplio, estamos realizando un diagnóstico cuando emitimos un juicio que explica el estado de una determinada situación.
“… una vez que se identifican las necesidades del paciente, pasamos al siguiente paso: formular un diagnóstico de enfermería” (Vera Fry, 1953).
Al concluir la etapa de valoración, habremos reunido todos los datos necesarios para identificar la situación de salud del individuo y los habremos ordenado según los patrones funcionales de salud.
Definición
“Situación de salud que la enfermera puede tratar legalmente de forma autónoma e independiente” (Primera conferencia sobre diagnósticos de enfermería, 1973).
“Declaración que describe una respuesta humana, una alteración real o potencial de los procesos vitales que las enfermeras identifican y disponen de actividades para reducir, prevenir o eliminar, y que son del dominio legal y educativo de la enfermería” (Carpenito, 1989).
Quizás la definición más aceptada sea la proporcionada por la NANDA, que es probablemente la asociación más reconocida para definir este procedimiento:
“Un juicio clínico realizado sobre una familia, individuo o comunidad en relación a sus respuestas a problemas reales o potenciales de salud o procesos vitales. El diagnóstico de enfermería ofrece la base para la selección de las intervenciones de enfermería, para alcanzar resultados de los cuales la enfermera es responsable”.
Características
- Es el resultado de una etapa previa de obtención y análisis de datos, conocida como la etapa de valoración dentro del Proceso de Enfermería (PE).
- Se basa en datos empíricos y comprobables.
- Aborda la salud de las personas desde un enfoque integral, considerando a la persona como un ser bio-psico-social y contemplando aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales.
- Se refiere a aquellos problemas cuya resolución es responsabilidad del profesional de enfermería.
- Proporciona un marco de referencia común que facilita la comunicación entre los profesionales.
- Es un proceso dinámico en su aplicación.
- Es un proceso flexible y abierto en el tiempo.
- Delimita las funciones de enfermería, distinguiendo su campo de actuación del de otros profesionales.
- Organiza, estructura y sistematiza el trabajo y la investigación en enfermería.
Tipos
Podemos encontrar tres tipos de diagnósticos, y en cada caso debemos actuar de manera diferente:
- Diagnóstico de bienestar: No se detectan problemas de salud en este momento, lo cual no significa que no existan necesidades de aprendizaje y cambio de hábitos para mantener y promover el estado de salud integral. Las intervenciones de enfermería se dirigen a la promoción y prevención de la salud.
- Diagnóstico potencial: El problema aún no se ha manifestado, pero si no se actúa de inmediato, las altas necesidades detectadas (factores de riesgo) acabarán desencadenándolo en breve. Al identificar el problema antes de que ocurra, debemos actuar rápidamente para eliminar los factores de riesgo.
- Diagnóstico real: Define una situación que está presente y, por tanto, puede ser validada por la presencia de signos y síntomas. Debemos actuar para resolver el problema, eliminando los factores que contribuyen a su mantenimiento.
Elaboración del Diagnóstico de Enfermería
Ante un problema de salud, lo primero que debemos preguntarnos es si estamos frente a un problema clínico que requiere una acción interdisciplinaria o un diagnóstico de enfermería.
En un problema clínico, la función del profesional de enfermería consistirá en proporcionar los cuidados específicos de su profesión y realizar otras tareas delegadas por los médicos. Si se trata de un diagnóstico de enfermería (DE), es responsabilidad exclusiva del enfermero/a identificarlo, evaluarlo y llevar a cabo las acciones de enfermería necesarias.
El procedimiento recomendado por la NANDA para elaborar un DE es el denominado “formato PES”, desarrollado por Marjory Gordon en 1982:
- Problema
- Etiología
- Signos y síntomas
La “P” indica el problema y suele ir precedida de términos como alteración, ineficaz, déficit, trastorno, etc. Ejemplo: Alteración de los procesos de pensamiento.
La “E” se refiere a la etiología o factor causal más probable y se une al problema con la frase “en relación con…” o “con relación a…”, indicando una conexión directa del problema con la causa, aunque no necesariamente una relación causa-efecto. Ejemplo: Alteración de los procesos de pensamiento, en relación con el envejecimiento.
La “S” hace referencia a los síntomas y signos, que aparecen solo en los diagnósticos reales (no en los potenciales) y que validan el diagnóstico. Se unen a las partes anteriores con la frase “manifestado por…”. Ejemplo: Trastorno de la imagen corporal, en relación con quemaduras en la cara, manifestado por cambios en el patrón de relación con su entorno inmediato, tendencia al aislamiento y ausencias recurrentes en el trabajo.
Este formato ayuda a estructurar y sistematizar el diagnóstico de enfermería, facilitando la identificación de los problemas y la planificación de intervenciones adecuadas.
Planificación
Una vez recopilada y ordenada toda la información necesaria, y tras haber elaborado un diagnóstico de enfermería, pasamos a crear un plan de cuidados.
Esta tercera etapa del Proceso de Enfermería (PE) consiste en desarrollar un plan de trabajo para el equipo de enfermería que, de manera razonada y sistemática, permita impulsar cambios positivos en el estado de salud del individuo o grupo para el que está diseñado.
El plan está pensado para atender al enfermo (o grupo) como una individualidad, no tanto a la patología como entidad.
Como cualquier planificación eficaz, debe responder a los adverbios: qué, para qué, por qué, quién, cómo, cuándo y dónde se va a realizar.
Características
- Es un proceso dinámico, susceptible de ser modificado constantemente según cambien las situaciones que lo originaron.
- Contempla tanto la resolución de problemas independientes como interdependientes.
- Es personalizado. Debe desarrollarse un plan de trabajo para cada individuo, no para cada patología. Aunque en algunas unidades se estandarizan los protocolos de enfermería para sistematizar el trabajo, estos planes deben adaptarse al individuo concreto al que se aplican.
- Es incluyente. El plan permite y fomenta que la persona o grupo destinatario tome un rol activo en su diseño y ejecución.
- Aborda tanto problemas reales como potenciales.
- Se adapta a los recursos disponibles.
- No se aplica hasta valorar el trastorno y realizar el diagnóstico de enfermería.
- Tiene un desarrollo continuo en el tiempo, seguido a través de la historia de enfermería.
- Evita malentendidos. Al estar registrado el plan de trabajo y las acciones realizadas, garantiza la comunicación dentro del equipo, evitando olvidos, improvisaciones, duplicidades, falta de coordinación e incoherencias.
- Está escrito, lo que permite una revisión, evaluación y actualización constante, además de proporcionar un documento importante para futuras investigaciones.
Tipos
Aunque todos los planes terminan siendo específicos para la persona o grupo destinatario, podemos hablar de dos tipos de planes según su diseño original:
- Individuales: Diseñados desde el principio para dar respuesta a una situación concreta de un individuo o grupo.
- Protocolizados: Protocolos de enfermería que estandarizan los planes de cuidados asociados a cada diagnóstico de enfermería. Tienen la ventaja de haber sido elaborados por expertos sin la presión de una aplicación inmediata, facilitando el trabajo diario. Sin embargo, estos planes deben personalizarse para su aplicación concreta.
Desarrollo
Al elaborar un plan de cuidados, debemos considerar tres etapas:
Ordenamiento de Prioridades
Es necesario decidir qué problemas requieren un tratamiento urgente y cuáles pueden ser abordados posteriormente. Entre los problemas secundarios, también se debe acordar con el usuario cuáles de sus necesidades requieren mayor o menor prioridad. Para ordenar las necesidades, podemos utilizar la “jerarquización de las necesidades humanas” de Maslow, 1987.
Establecimiento de Objetivos
Selección de Intervenciones
Evaluación
Estos pasos aseguran que el plan de cuidados sea efectivo, personalizado y adaptable a las necesidades cambiantes del paciente, garantizando una atención de calidad y centrada en el individuo.
Fijar los Objetivos
Los objetivos deben estar relacionados con el patrón funcional alterado y derivar del diagnóstico de enfermería realizado. Deben ser consensuados con la persona o grupo al que se refieren y estar pautados a corto, medio o largo plazo.
Deben ser realistas, proponiendo metas alcanzables, teniendo en cuenta las limitaciones de la persona y del equipo sanitario en cuanto a recursos.
Para facilitar su comprensión y claridad, se suelen estructurar con cuatro elementos: sujeto, verbo, condición y tiempo.
- Sujeto: La persona o grupo que se espera logre el objetivo.
- Verbo: Acción que debe realizarse para conseguirlo.
- Condición: Circunstancias en las que debe realizarse la acción.
- Tiempo: Plazo para su consecución.
Ejemplo: Antonio comerá sin ayuda al finalizar la semana.
Tratamiento de Enfermería
Al igual que en la elaboración de prioridades y objetivos, en el tratamiento de enfermería no se incluyen los aspectos dependientes del diagnóstico y tratamiento médico.
El médico establecerá sus propias prioridades, objetivos y tratamientos, de los cuales se derivarán responsabilidades y acciones delegadas que asumiremos, pero que están fuera del contexto de este desarrollo.
El tratamiento de enfermería se redactará en función del diagnóstico de enfermería realizado previamente, y considerando las prioridades y objetivos establecidos.
Este tratamiento abarcará todas las etapas del proceso salud-enfermedad, diseñando actividades para la prevención, promoción, recuperación y rehabilitación de la salud.
Para cumplir este objetivo, el tratamiento debe tener en cuenta varias características, similares a las mencionadas al fijar los objetivos, y además:
- Basarse en principios científicos avalados por la práctica y el tiempo.
- Ser coherente con el plan terapéutico general, diseñado en conjunto con otros profesionales de la salud.
- Estar escrito de forma clara y precisa, sin ambigüedades.
Ejecución
Una vez que la planificación está terminada, debe ponerse en práctica. Esta acción se conoce como fase de ejecución y representa la cuarta etapa del proceso de enfermería.
La ejecución incluye también el conjunto de prescripciones delegadas por los enfermeros y los médicos. Antes de iniciar cualquier procedimiento o intervención con un paciente (aseo, alimentación, etc.), el auxiliar de enfermería prepara el equipo necesario, se lava las manos y explica el procedimiento al paciente.
La ejecución implica dos elementos importantes: la validación y el análisis.
Validación
Para validar las órdenes de enfermería incluidas en la planificación, debemos comprobar su coherencia con la situación concreta del paciente. La responsabilidad de estas acciones recae exclusivamente en enfermería, por lo que debemos asegurarnos de que en cada momento se adecuan a la situación exacta del paciente.
En cuanto a las acciones delegadas por otros profesionales, debemos asegurarnos de que las órdenes estén escritas claramente y contengan todos los datos necesarios para su ejecución. Si las órdenes son confusas, inusuales o pueden representar algún peligro para el paciente o el profesional, debemos solicitar las aclaraciones y/o confirmaciones pertinentes.
Análisis
Antes de la ejecución, es necesario un análisis de los recursos humanos y materiales disponibles.
Conocer bien al equipo de enfermería con el que trabajamos facilita la delegación de funciones necesaria.
En cuanto a los recursos materiales, podemos mejorar la eficacia, ahorrar tiempo y molestias al paciente y minimizar riesgos potenciales si están previstos y en perfectas condiciones de uso.
Evaluación
La evaluación es la quinta y última etapa del Proceso de Atención de Enfermería (PE), en la que se comparan los resultados obtenidos con los objetivos propuestos al diseñar el plan de trabajo. Se analiza el logro de los objetivos, se valora el plan de cuidados y se evalúa la satisfacción del paciente. Esta etapa da sentido a todo el proceso, ya que el trabajo realizado no tendría valor si no se pueden evidenciar cambios en la situación de salud del paciente.
Aunque teóricamente es la etapa final del PE, la evaluación está implícita en cada una de las etapas anteriores. Al comparar, analizar, revisar o ajustar procedimientos en cualquier etapa, estamos evaluando de alguna manera.
Características
- Permite medir la eficacia de un plan tanto a nivel individual (plan individualizado) como a nivel general (planes protocolizados).
- Se realiza de forma sistemática y planificada.
- Aunque teóricamente es la etapa final del PE, en realidad es un proceso continuo.
- Da dinamismo y flexibilidad al PE, al permitir la comparación permanente de la situación real con la que teóricamente deberíamos encontrarnos y propiciar los ajustes y modificaciones necesarios.
- Responde a determinados criterios de medición perfectamente definidos.
Tipos
Según el aspecto que se evalúe, la evaluación se divide en: de resultados, de procesos y de estructura. Según la forma en que se realicen, podemos hablar de evaluaciones: protocolizadas, de observación diaria, auditorías y sesiones de enfermería.
Según el Aspecto que se Evalúe
- Evaluación de Resultados: Se evalúa el resultado esperado según el plan propuesto y la situación real tras haber aplicado los cuidados de enfermería.
- Evaluación de Procesos: Se evalúa la calidad de la atención, más que los resultados obtenidos. El control de calidad se realiza sobre los aspectos técnicos y humanos de la atención prestada.
- Evaluación de Estructura: Se evalúan los recursos humanos y materiales (suministros, equipo técnico, instalaciones, etc.). Las buenas condiciones estructurales no garantizan, pero facilitan una adecuada aplicación del PE.
Según la Forma de Realización
- Evaluaciones Protocolizadas: Se realizan de forma sistemática con criterios estandarizados.
- Evaluaciones de Observación Diaria: La observación de un profesional experto evalúa y ajusta procedimientos a cada paso. Es la forma más simple de evaluación.
- Auditorías: Otra forma de evaluación que, mediante criterios previamente establecidos, trata de evidenciar el nivel de calidad del PE. Utiliza los registros de enfermería para su desarrollo.
- Sesiones de Enfermería: Reuniones periódicas entre los miembros del equipo de enfermería de una unidad, que pueden incluir, entre otros temas, la evaluación de los procedimientos empleados, realizando ajustes sobre la marcha según sea necesario.
Sistemas de Clasificación en Cuidados (NANDA, NIC, NOC)
NANDA: Taxonomía Diagnóstica
Una taxonomía diagnóstica es el estudio teórico de la clasificación sistemática que incluye fundamentos, principios, reglas y procedimientos. Este tipo de taxonomía nos permite tener un marco de referencia común con un lenguaje científico reconocible por todos los profesionales. Así, delimitamos nuestro propio campo de actuación, donde podemos tomar decisiones sin interferir con otros profesionales de la salud. El desarrollo de una taxonomía proporciona beneficios científicos y prácticos, promoviendo la investigación y el desarrollo teórico, determinando la adecuación profesional y facilitando la documentación informatizada de los cuidados del paciente.
La taxonomía NANDA clasifica de manera sistemática los diagnósticos según determinadas reglas y procedimientos. En la Taxonomía I de NANDA, los diagnósticos se clasificaban atendiendo a las necesidades básicas (Virginia Henderson) o a los patrones funcionales de salud (Marjory Gordon).
En la Taxonomía II de NANDA, que apareció por primera vez en 2001-2002 y está vigente en la actualidad, los 235 diagnósticos aceptados hasta hoy (2015-2017) se ordenan en 46 clases estructuradas en 13 dominios. Cada diagnóstico se identifica con un código de cinco dígitos, por ejemplo, incontinencia urinaria total, código 00021.
Aunque a la enfermería asistencial le interesan principalmente los diagnósticos en relación con los resultados y las intervenciones, las estructuras taxonómicas son de mayor interés para investigadores y gestores. De cualquier manera, todo profesional debería tener un conocimiento básico sobre cómo se organizan las taxonomías. El primer nivel de la taxonomía II NANDA consiste en 13 dominios, similares a los patrones funcionales de salud, que luego se dividen en clases, donde se agrupan los diagnósticos.
NIC (Nursing Interventions Classification)
En 1992 se publicó la primera edición de la Clasificación de Intervenciones de Enfermería, elaborada por un equipo de enfermeras de la Universidad de Iowa, como un intento de normalizar el lenguaje que describe las actuaciones de las enfermeras. El proyecto, denominado NIC (Nursing Interventions Classification), fue ampliado y revisado en 1999, y traducido al español por el Consejo General de Enfermería.
Una intervención de enfermería es cualquier tratamiento que, basado en el conocimiento y juicio clínico, realiza un profesional para favorecer el resultado esperado del paciente. La NIC es una clasificación completa de las intervenciones que realizan los profesionales de enfermería en todos los escenarios y especialidades posibles.
NOC (Nursing Outcomes Classification)
La NOC es una clasificación de resultados de la actividad enfermera, elaborada por el Colegio de Enfermería de la Universidad de Iowa, como un sistema de clasificación útil para la práctica de la enfermería clínica, y reconocida por la American Nursing Association (ANA).
