5. Actuaciones en las salas de autopsias y tanatorios.
5.1 Concepto de autopsia
La autopsia o necropsia es la intervención que se realiza en un cadáver para examinar sus órganos con el objetivo de averiguar las causas de la muerte. Existen dos tipos de autopsias: clínica y médico-forense.
La autopsia la realizará el personal médico especializado y consiste en la apertura del cráneo, tórax, abdomen y raquis del cadáver.
— La apertura del cráneo se realiza mediante la incisión cutánea que va desde la oreja (apófisis mastoidea) a la otra, separando el cuero cabelludo y posteriormente se debe serrar la bóveda craneal con una sierra circular, se retira la bóveda craneal y se extrae el cerebro.
— La apertura del abdomen y tórax se lleva a cabo mediante la incisión desde el cuello hasta el pubis, posteriormente para la apertura completa del tórax se realiza una resección de la parte ósea que comprende el esternón y la parte anterior de las costillas. Se extraen órganos internos del tórax (corazón, pulmones, etc.) y del abdomen (hígado, estómago, etc.).
— Para la apertura del raquis se coloca el cadáver decúbito prono y se realiza una incisión para abrir el conducto raquídeo.
5.1.1 Autopsia clínica
La practica de la autopsia clínica se encuentra regulada por la Ley 29/1980 de 21 de junio reguladora de las autopsias clínicas y por el R.D. 2330/1982 de 18 de junio, que se encarga de su desarrollo reglamentario.
En esta normativa se señala que los pacientes fallecidos en hospitales autorizados que, por si mismos o a través de su cónyuge, de sus familiares en primer grado, no hubiesen manifestado su oposición al procedimiento, podrán ser sometidos a un estudio autópsido que garantice a los familiares la no desfiguración manifiesta del cadáver y la no comercialización de las vísceras. Se considerará que no existe dicha oposición cuando no conste en el libro de registro del hospital y tampoco se haya manifestado por el cónyuge o familiares en primer grado del difunto, dentro de las cuatro horas siguientes al momento en que se les entregue o, si no se encontrasen en el hospital, se ponga a su disposición la copia del certificado médico especial. El informe de la autopsia remitido por el servicio de anatomía patológica al medico de cabecera o, en su caso, al jefe del servicio correspondiente, servirá para extender el certificado médico del fallecimiento, que deberá reunir los requisitos legalmente establecidos al efecto.
El objetivo de la autopsia clínica, cuando fallece por “muerte natural”, sea la causa conocida o no, es el estudio de la causa de muerte y los procesos contribuyentes.
Las autopsias clínicas pueden provenir:
a) De pacientes ingresados en el hospital. Son las autopsias clínicas hospitalarias.
b) De pacientes no ingresados en el hospital. Son las autopsias clínicas extrahospitalarias. Dentro de esta categoría se encontrarían las autopsias que provienen de Hospitalización Domiciliaria, de los propios domicilios remitidas por médicos de Atención Primaria o del 112 y de otros centros u hospitales. Con respecto a los casos de los fallecidos en el Servicio de Urgencias, el típico paciente que “ingresa cadáver”, la mayoría de las veces va a ser subsidiario de autopsia judicial, específicamente cuando el paciente carece de antecedentes patológicos que justifiquen el desenlace.
¿Cuándo podrá realizarse una autopsia clínica?
- La realización de estudios autópsidos sólo podrá hacerse previa constancia y comprobación de la muerte.
- No tiene que existir oposición de familiares.
- Para poder iniciar estos estudios deberá extender un certificado médico especial, en el que solamente se consignará el hecho de la muerte cierta y que únicamente será válido a estos efectos. Copia de dicho certificado se entregará o se pondrá a disposición del cónyuge o familiares en primer grado del difunto
Recibido por el Médico anatomopatólogo dicho certificado, junto con los datos clínicos establecidos o sospechados[3] podrá realizarse la autopsia clínica cuando sea técnicamente posible y exista un interés médico en base a alguno de los siguientes supuestos:
[3] Los documentos administrativos mínimos para la realización de la autopsia clínica son los siguientes: Datos de identificación del paciente y ubicación y procedencia.
Resumen de la Historia clínica, especificando tratamientos y/o técnicas quirúrgicas.
Anotaciones sobre posibles causa de muerte.
Riesgos especiales que obliguen al patólogo a tomar medidas de autoprotección.
Certificado de muerte, emitido por el médico que solicita la autopsia.
Certificado de autorización de estudio necrósico, que incluye consentimiento informado.
a) Que un estudio clínico completo no haya bastado para caracterizar suficientemente la enfermedad.
b) Que un estudio clínico haya bastado para caracterizar la enfermedad suficientemente, pero exista un interés científico definido en conocer aspectos de la morfología o de la extensión del proceso.
c) Que un estudio clínico incompleto haga suponer la existencia de lesiones no demostradas que pudieran tener un interés social, familiar o científico.
Por otra parte, según el art 4 del Real Decreto 2230/1982, de 18 de junio, sobre autopsias clínicas:
— Las autopsias clínicas se realizarán por médicos anatomopatólogos, adecuadamente titulados, con la presencia y colaboración, en su caso, de otros médicos especialistas interesados y solicitados en el estudio autópsido, así como de personal auxiliar especialmente cualificado.
— La responsabilidad total de la autopsia desde el conocimiento de los datos clínicos hasta el informe final, corresponde al Médico Anatomopatólogo que la realice, dirija y supervise. No obstante, tanto los procesos técnicos como ciertas fases de la prospección o selección de tejidos, podrán realizarse por otros médicos, personal médico en formación debidamente supervisado o por los profesionales, técnicos o auxiliares que en cada momento deban intervenir a juicio del Médico anatomopatólogo.
— No se entenderán formalmente como autopsias las tomas de muestras y las exploraciones realizadas dentro de las veinticuatro horas siguientes al fallecimiento, con la finalidad exclusiva de comprobar la causa de la muerte, por los servicios médicos de la Institución hospitalaria en que haya ocurrido la defunción, siempre de acuerdo con lo establecido en los números dos, tres y cuatro del artículo quinto.
A) Sala de autopsias
Las condiciones que debe de tener una sala de autopsia se encuentran reguladas en el art 2 del Real Decreto 2230/1982, de 18 de junio, sobre autopsias clínicas.
Es el local aislado donde se realizan estudios autópsidos clínicos, normalmente situado en el sótano de los hospitales donde se encuentra el servicio de Anatomía Patológica, la cual deberá reunir las siguientes condiciones:
a) Sala de autopsias con una superficie mínima de veinte metros cuadrados, dotada con una mesa de autopsias, agua corriente fría y caliente, sistema de aspiración, desagüe accesible, mecanismo antirretorno, iluminación eléctrica adecuada, ventilación directa o forzada y, en cualquier caso, extractores de aire directos al exterior.
b) Refrigeradores de cadáveres con capacidad para dos cadáveres cada doscientas camas de hospitalización o fracción.
c) Aseos con duchas de agua caliente y fría.
d) Local de Secretaría.
e) Laboratorio histopatológico, propio o concertado.
f) Archivo de piezas, preparaciones, informes y fotografías, propio o concertado.
g) Todas las instalaciones estarán dotadas de mobiliario, utillaje e instrumental necesario.
El Celador en la sala de autopsias debe llevar a cabo medidas profilácticas como son:
- El uso de guantes (protección de barrera más importante)
- La bata, por lo general, suele ser desechable y perfectamente impermeable
- Utilización de gafas y mascarillas para prevenir salpicaduras de fluidos corporales
- No suelen ser de uso frecuente las calzas y el gorro
- Lavado de manos para evitar contaminación
Una vez finalizado el trabajo o cuando sea preciso, se procederá a la limpieza y desinfección de todos los materiales utilizados, incluyendo la propia sala, la mesa, el instrumental, etc. Trabajo realizado por los celadores por ser una de sus funciones. El desinfectante más utilizado en las salas de autopsias es el hipoclorito sódico (lejía). El formol se puede emplear en la desinfección de instrumentos y excretas, para la desinfección del aire de locales, pero presenta el inconveniente de que es tóxico. El máximo permitido de gases de formol es 2ppm.
5.1.2 Autopsia médico-forense
Se puede definir como el conjunto de actos científicos-técnicos que contribuyen a la investigación judicial de los procedimientos incoados a consecuencia de: muertes violentas o sospechosas de criminalidad, muertes en las que no se ha expedido el certificado de defunción o aquellas en las que se reclame una responsabilidad profesional sanitaria. Por tanto la autopsia médico legal no se parece a las practicadas en los hospitales.
Este tipo de autopsias las realiza el médico forense en los Institutos Anatómicos Forenses o en los Servicios de Patología Forense de los IML (Instituto de Medicina Legal) y son ordenadas única y exclusivamente por el Juez de Instrucción. A ellas pueden asistir:
- El / los médicos forenses
- Los Técnicos Especialistas en Anatomía Patológica
- El Juez, que podrá delegar en otro funcionario de la Policía Judicial
- El Secretario Judicial
- La Policía Judicial o miembros de las Fuerzas de Seguridad del Estado
- Fotógrafo criminalístico u otros peritos que sean necesarios
- Otros (previa autorización judicial): alumnos de medicina, criminalística, técnicos en formación, policías y guardia civil en periodo de aprendizaje.
La autopsia medico legal persigue los siguientes fines:
- Asegurar la realidad de la muerte: aunque sea de forma excepcional, las primeras comprobaciones que se deben de realizar en un cuerpo deben ir dirigidas al diagnostico de la muerte cierta.
- Establecer la identidad del fallecido: se trata de un dato de inestimable valor ya que a partir de él pueden dirigirse las primeras investigaciones policiales y judiciales.
- Establecer la data de la muerte, dentro de un marco temporal.
- Determinar si se trata de una muerte natural o violenta.
- Conocer la causa o mecanismo desencadenante.
- En caso de ser una muerte violenta determinar si se trata de un homicidio, suicidio o accidente.
- Averiguar otras circunstancias de trascendencia penal o civil; hallar vestigios del posible autor de un crimen o establecer un orden de fallecimiento en posibles casos de conmoriencia.[4]
[4] Muerte de personas que están llamadas a sucederse, es decir, a heredar. Ejemplo: muerte de un padre y de un hijo casado. ¿Qué hereda el cónyuge del hijo: los bienes de su marido o los bienes de su marido más la parte que le corresponde de la legítima por el fallecimiento del suegro? En estos casos, se intenta averiguar quién murió antes para establecer las relaciones hereditarias correspondientes. Si no se consigue averiguarlo, el derecho presume que murieron al mismo tiempo.
5.2 La actuación del celador en la autopsia.
El cadáver será conducido en todo momento por el celador de la unidad de anatomía patológica a la sala de autopsias. En ese momento nos encontramos con dos opciones:
a) Autopsia no inmediata: el celador deberá guardar el cadáver en la cámara frigorífica.
b) Autopsia inmediata: se colocará el cadáver directamente en la mesa de autopsias y será allí donde se realizará por parte del celador de anatomía patológica funciones principalmente auxiliares al Médico anatomopatólogo o al Médico Forense.
Funciones a realizar
Antes de la autopsia:
- El celador tiene como primera función en este sentido extraer el cadáver de la cámara frigorífica y, posteriormente conducirlo a la sala perfectamente identificado, eso sí, con nombre y apellidos en un lugar perfectamente visible en el cuerpo del fallecido.
- Además, el celador de anatomía patológica también tiene como función asignada la de preparar el cadáver para realizar la autopsia, des amortajarlo y colocarlo en la posición correcta en todo momento en la mesa de autopsias.
Durante la autopsia:
- El celador de anatomía patológica, en este momento, tendrá como función auxiliar al profesional o a los profesionales titulados en todas aquellas prácticas que no impliquen en ningún caso hacer uso del instrumental sobre el cadáver. Además, también estará encargado de efectuar los movimientos indicados por el Médico en aquellas prácticas instrumentales que no sean específicas de una persona fallecida necesarias para la práctica de la autopsia.
- El celador de anatomía patológica también se encargará del pesaje de los órganos, realizar anotaciones e introducir en cubos herméticos los restos humanos que le requiera el médico anatomopatólogo para su traslado.
- Una labor peculiar en este caso es el momento en el que se tenga que rellenar un cadáver antes del consiguiente cierre por el médico anatomopatólogo y, en este caso, el celador realizará dicho relleno con papel.
Después de la autopsia:
- En este momento, el celador de anatomía patológica se encargará de recomponer y asear el cadáver para posteriormente, una vez efectuada la autopsia proceder a realizar el amortajamiento.
- Además, también se encargará de limpiar la sala, la mesa y el material que se hubiera utilizado en la autopsia.
- Se le encargará además de cualquier otra función de carácter auxiliar que se le hubiera encomendado por parte del personal médico.
- Y, por último, el celador de anatomía patológica también se encargará de trasladar las muestras recogidas en la autopsia al servicio de anatomía patológica y, además, deberá repartir el resultado de las biopsias y otras pruebas realizadas entre los diferentes servicios del centro sanitario.
5.3 Instrumental y vestuario para realizar la autopsia.
5.3.1 Instrumental
El instrumental necesario para realizar la autopsia se coloca en mesas auxiliares. Para realizar una autopsia completa se necesita un instrumental muy variado:
– Instrumentos para Seccionar Partes Blandas y Cartílago:
- Cuchillos: se emplean para abrir el cuerpo, extirpar los órganos y obtener muestras para cortes histológicos. Pueden ser de varios tipos y longitudes:
o Cuchillos de acero inoxidable grandes, medianos y pequeños.
o Bisturí con hoja desechable.
o Escalpelo: bisturí unido a la hoja, es una sola pieza.
o Condrioma: sirve para cortar cartílago.
- Tijeras: hay muchos tipos de tijeras:
o Tijeras Acodadas o de punta roma.
o Tijeras con las puntas agudas.
o Tijeras mixtas con una punta roma y la otra aguda.
o Tijeras curvas: pueden ser con punta roma, con punta aguda o con puntas mixtas (una de cada una).
o Tijeras Littauer: para quitar los puntos si existe una cirugía reciente.
o Enterótomo: tiene una especie de círculo en una de las puntas.
-Instrumentos de Prensa: existen dos variedades de pinzas:
- Pinzas de Disección: son dos ramas planas unidas en uno de sus extremos que se abren y cierran con la presión que hagamos con los dedos. Hay distintos tipos:
o En dientes de ratón: tiene al final de la punta una especie de dientes
o Planas o sin dientes: suelen tener la superficie interna estriada para un
mejor agarre de tejidos blandos. Hay varios tipos de pinza planas:
§ Angulada fina
§ Punta en forma de cuchara
§ Punta fina y mango ancho.
§ En bayoneta.
- Pinzas de Forcipresión: son dos armas articuladas y cruzadas a modo de tijera que están unidas en el medio con unos ganchos que hacen de tope, de tal manera que se quedarán cerradas si dejamos de hacer presión. Se utilizan para sujetar tejidos.
o Pinzas de mosquito: son de hemostasia, para agarrar los vasos sanguíneos. Existen unas más pequeñas llamas micro mosquito.
o Pinzas de Pean: son de hemostasia y son más largas. Pueden acabar en punta fina o en punta gruesa.
o Pinza de Kocher: son de hemostasia y tienen en sus puntas unos dientes que sirven de gancho.
-Instrumentos para la Sección de Huesos:
- Costó tomo: sirve para cortar los cartílagos costales
- Escoplo: puede ser recto o en forma de T. Sirve para separar el cráneo al eviscerar el encéfalo.
- Martillo con Gancho: es un martillo grande con el extremo opuesto en gancho que, junto con el escoplo, sirve para separar el cráneo.
- Raquítomo: permite la fractura del cráneo y también se emplea en la apertura del raquis (columna vertebral) y la extracción de médula.
- Sierras: hoy en día son eléctricas y tienen un movimiento vibratorio que está diseñado para cortar solo tejidos duros, para aumentar la seguridad, de tal forma que no corta ningún tejido blando. Se usan para abrir el cráneo, extraer vértebras y cortar los cartílagos costales si están calcificados. Son sumergibles facilitando su limpieza.
– Instrumentos para Medir: es importante determinar las dimensiones, pesos o volúmenes que se extraen del cuerpo. Así pues, contamos con:
- Reglas Metálicas: para medir en el examen externo y en el examen interno
- Básculas y Balanzas de autopsia: para pesar cada órgano que se vaya extrayendo
- Tubos de Ensayo: para medir el volumen de líquidos extraídos
- Compás de Espesor
- Copas Graduadas
- Cucharón
– Instrumentos de Sutura: cuando se haya terminado el estudio se debe cerrar el cuerpo de la mejor manera posible. Para ello se empleará:
- Agujas: pueden ser rectas o curvas y grandes medianas o pequeñas.
- Hilo de Sutura
- Pinzas de Michel: sirven para poner grapas con un extremo y quitarlas con el otro
- Grapadora Quirúrgica: sirve para poner grapas
- Porta agujas: son una especie de pinzas articuladas que al cerrarlas dejan en el extremo un ojal en el que se enganchan las agujas
– Otros Instrumentos:
- Estiletes: son sondas metálicas que se usan para explorar conductos pequeños, por ejemplo, arterias coronarias, conductos biliares y pancreáticos, uréteres, uretra, etc. y sirve para drenarlos.
- Separadores: con ellos se separan tejidos y facilita la disección, puesto que permite dejar las manos libres.
- Jeringuillas para extraer líquido, recipientes contenedores y líquido fijador (formol).
- Zócalo para situar debajo de la nuca del cadáver en el caso de que la mesa de autopsias no disponga de nada similar.
5.3.2 Vestuario Personal en la Sala de Autopsias.
En relación al vestuario del personal en la sala de autopsias, se distingue entre vestuario general y vestuario especial.
Vestuario del Personal en la Sala de Autopsias
– Vestuario General: está compuesto por: Pijama, Bata impermeable, Delantal, Guantes de látex (dobles), Gorro, Mascarilla (protección facial), Gafas (protección ocular) y Calzas.
– Vestuario Especial: está compuesto por: Máscara con filtro y protección ocular que se adhiere a la cara a presión, Pijama, Bata de protección total, Calzas y Guantes anti corté y anti punción.
