7. MEDIDAS DE PREVENCIÓN.
La base de nuestra profesión es “EL CUIDADO” de los pacientes, y muchas veces, por una mala praxis de nuestra labor, puede llevar al paciente a una situación lamentable comprometiendo su vida.
Intentemos evitar el curar ya que cuando nos encontramos con estas lesiones, no es todo tan sencillo como parece sino que tenemos a nuestro cargo una gran responsabilidad.
La PREVENCIÓN DE UPP es el conjunto de cuidados que planifica la enfermería para la no formación de UPP en pacientes con riesgo de desarrollarla.
Los Objetivos de Enfermería son:
– Mantener la integridad cutánea.
– Disminuir o eliminar los factores de riesgo.
– Educación del paciente, familia y a la Administración.
Utilizando el lenguaje enfermero:
– DdE 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
– NOC 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
– NIC 3540 Prevención de las úlceras por presión.
En la “Guía de Práctica Clínica para la Prevención y el Tratamiento de las Úlceras por Presión” de la Consejería encontramos el algoritmo de Prevención para ayudar en la toma de decisiones sobre las medidas a aplicar.
Vamos a desarrollar este tema revisando las actividades de la Intervención “Prevención de las UPP” en varios apartados.
7.1. VALORACIÓN DEL RIESGO
La manera más eficaz de tratar y cuidar a los pacientes con riesgo de desarrollar una úlcera es la detección precoz y la prevención. Una forma útil de que el profesional de enfermería actúe, con una actitud preventiva frente a esta situación, es observar las siguientes normas.
– Detectar los pacientes de riesgo.
– Conocer la etiología.
– Conocer los factores de riesgo.
Hay que considerar a todos los pacientes de riesgo hasta que se les realice una Valoración del riesgo de presentar UPP para determinar las medidas preventivas que hay que planificar.
La utilización de una Escala de Valoración del Riesgo de UPP (EVRUPP) facilitará la identificación del nivel de riesgo global y de los factores de riesgo presentes en ese paciente.
Clasificaremos a las personas, tras la valoración, en las categorías de sin riesgo, de riesgo bajo, medio o alto riesgo, orientando la planificación de los cuidados de prevención en función del riesgo.
Toda EVRUPP debe cumplir una serie de requisitos, para ser considerada una herramienta eficaz y efectiva:
– Buen valor predictivo: No dar falsos positivos ni falsos negativos.
– Alta sensibilidad: Identificar correctamente a los pacientes que tienen riesgo de desarrollar una lesión por presión.
– Alta especificidad: Identificar correctamente a los pacientes que no tienen riesgo.
– Ser de fácil aplicación.
Hay que utilizar una EVRUPP validada en cuanto a su sensibilidad, especificidad y variabilidad entre observadores.
La utilización de forma sistemática de una EVRUPP validada tiene una evidencia ALTA.
Las EVRUPP más utilizadas son:
Escala Norton (Modificada por el Insalud)
Es una de las escalas más utilizadas y validadas científicamente en el Sistema Nacional de Salud.
En esta escala se miden cinco parámetros: Estado físico general, Estado Mental, Actividad, Movilidad y la Incontinencia Cada uno de los factores se valora con una puntuación que va del 1 al 4, siendo el “1” el valor que corresponde a un mayor deterioro y el “4” el que corresponde a un menor deterioro.
La clasificación de riesgo sería:
– Puntuación de 5 a 11: “Paciente de alto riesgo”
– Puntuación de 12 a 14: “Paciente de riesgo medio o evidente”
– Puntuación de más de 14:” Paciente de riesgo bajo o no riesgo”
Escala de Braden
Población diana: Población general hospitalizada. Se trata de un cuestionario heteroadministrado que consta de 6 ítems. Cada ítem se puntúa de 1 (menos deseable) a 4 (más deseable), excepto el ítem “Fricción y rozamiento” que puntúa de 1 a 3. El rango de puntuación oscila entre 6 y 23.
Una puntuación de 16 o inferior indica un mayor riesgo de úlceras por presión. Los autores sugieren tener en cuenta también otros factores como la edad y el estado funcional.
La Escala Emina
La clasificación de riesgo sería:
– Puntuación de 8 a 15: “Paciente de alto riesgo”
– Puntuación de 4 a 7 : “Paciente de riesgo medio o evidente”
– Puntuación de 1 a 3 : “ Paciente de riesgo bajo ”
– Puntuación de 0: “Paciente sin riesgo”
La revisión sistemática de los estudio de validación de EVRUPP ha encontrado que la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico de las enfermeras. Esto es especialmente importante en el caso de enfermeras con poca experiencia.
Gallego y Rodríguez Torres y Col, en diferentes estudios, han validado la escala EMINA y ésta ofrece buenos resultados y puede ser una alternativa, en el contexto cultural español, ya que presenta un alto valor predictivo.
Hay que dejar registrado en la Hoja de Valoración Inicial de Enfermería de la Historia Clínica, o en un documento para tal fin, los resultados de la valoración del riesgo y ésta debe ser completa y exacta, identificando la escala utilizada y la puntuación obtenida, tanto en el total como en cada parámetro. Este registro permite el inicio de los cuidados y favorece la continuidad de los mismos.
Habrá que repetir esta valoración cuando existan cambios en el estado clínico (intervención quirúrgica, modificación de alguno de los factores de riesgo conocidos, cambio del cuidador habitual). La revisión o nueva valoración de riesgo se realizará teniendo en cuenta la primera valoración efectuada al paciente en su ingreso para identificar los cambios en la clasificación del riesgo y dejarlo anotado en la Hoja de Evolución de Cuidados.
7.2. CUIDADOS DE LA PIEL
La presión ejercida por la fuerza de la gravedad del cuerpo en una persona encamada o sentada no es uniforme sobre toda la piel, sino que se concentra y es mayor en aquellas zonas de apoyo donde hay prominencias óseas subyacentes por lo que es necesario valorar el estado de la piel diariamente coincidiendo con el aseo e informando del procedimiento a la persona para identificar precozmente los signos de lesión causados por dicha presión.
La inspección de la piel debe estar enfocada hacia dichas prominencias y nunca se debe ignorar un enrojecimiento sobre una prominencia ósea (talones, sacro…).
En población pediátrica, las UPP se localizan con mayor frecuencia en: cabeza (sobre todo en occipucio), oreja, pecho y sacro, debido a sus características antropomórficas.
En Cuidados Intensivos Pediátricos y de Adultos hay que proteger e inspeccionar la parte posterior de la cabeza con especial cuidado porque es frecuente que las lesiones en esta localización dejen una alopecia irreversible.
Utilizar jabones neutros o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo sobre el pH de la piel para la higiene diaria.
Mantenga la piel de la persona en todo momento limpia y seca.
Aplique cremas hidratantes, confirmando su completa absorción para evitar maceración de la misma.
¡Importante! Está contraindicado el uso sobre la piel de cualquier producto que contenga ALCOHOL (de romero, tanino…). No usar COLONIAS, pues su compuesto fundamental es el alcohol.
No masajear, ya que el masaje sobre prominencias óseas ha demostrado que no es eficaz en la prevención, y que ocasiona lesiones capilares que inducen la aparición de UPP.
Aplicación de Ácidos Grasos Hiper Oxigenados (AGHO). Los AGHO posibilitan una óptima hidratación de la piel, favoreciendo el aumento de la circulación capilar, lo cual mejora las condiciones locales de la piel expuesta a isquemias prolongadas, siendo de gran utilidad en la prevención de las úlceras. Además algunos estudios encuentran efectividad en el tratamiento de UPP de estadio I.
Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad, al presentar un elevado riesgo de aparición de nuevas lesiones (recurrencia).
Control de la humedad
Actualmente se ha desarrollado un intenso debate científico para considerar las Úlceras por Incontinencia (UI) con entidad propia, separada de las UPP puesto que su etiología es muy diferente.
El European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) publica un documento de posicionamiento para identificar las diferencias entre las UI y las UPP. Podríamos resumir estas diferencias principalmente en:
– La etiología. En las UI la humedad está presente, las UPP se producen sobre prominencias óseas y no necesariamente en presencia de humedad. Los dos factores etiológicos pueden estar presentes y podríamos hablar de una “úlcera combinada”, aunque siempre tendremos que haber descartado que uno no predomina sobre el otro.
– La forma. Las UPP suelen tener formas regulares y en una sola localización, mientras que las UI tienen formas irregulares y suelen ser en “islas” (varias lesiones difusas). Si están sobre una prominencia ósea y tienen forma irregular, seguramente serán lesiones combinadas.
– El color. Las UI nunca presentarán necrosis de los tejidos (salvo que la lesión se infecte o actúe la presión y se produzca un empeoramiento).
– La profundidad. Las UI siempre son superficiales y no superan las capas de la piel.
En las zonas de piel expuestas a humedad excesiva, se deben utilizar productos barrera que no contengan alcohol y que protejan de los exudados y adhesivos, conocida como película barrera no irritante (PBNI).
La PBNI es una mezcla de compuestos (hexametildisiloxano, isooctano, terpolimero acrilato, polifenilmetilsiloxano) que, al entrar en contacto con el aire, forma una película polimérica transparente sobre ella, impermeable a los fluidos, no irritante para los tejidos y no citotóxica.
La función de esta película es actuar como capa protectora entre la piel y los fluidos o productos adhesivos. Este producto se comercializa en España con el nombre de Cavilon (3M-España). Al ser transparentes permiten seguir la evolución de la lesión.
Las pomadas de zinc pueden ser igual de eficaces, pero no permiten visualizar la piel y sólo se pueden retirar con productos oleosos. Su eliminación con agua o suero sólo es eficaz con frotamientos intensos, que dañarán la piel.
Manejo de la Incontinencia.
La incontinencia urinaria afecta del 15 al 30% de las personas mayores de 60 años y esta aumenta considerablemente el riesgo de aparición de UPP.
En enfermos incontinentes deben realizarse lavados frecuentes, aplicar pomada o crema impermeable de óxido de zinc, o PBNI y resolver por medio de los procedimientos adecuados la maceración producida por la orina y el material fecal. Es importante mantener una exposición adecuada, temporal y a intervalos regulares al aire, evitar el calor y mantener la zona seca evitando las humedades de la piel.
7.3. MANEJO DE LA PRESIÓN
Para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP, el GNEAUPP recomienda considerar cuatro elementos: movilización, cambios posturales, utilización de superficies especiales de manejo de la presión y protección local ante la presión.
7.3.1. Movilización
Dentro del Plan de Cuidados hay que considerar el mantenimiento del nivel de actividad y de deambulación, así como un importante abanico de posibles movimientos.
Si existe potencial para mejorar la movilidad física, inicie la rehabilitación (amplitud de movimientos, deambulación). Considere la derivación a fisioterapia.
7.3.2. Cambios Posturales
Es deseable que los enfermos susceptibles de desarrollar úlcera por presión y que puedan girarse por sí mismos, que comprendan la necesidad de realizar de forma autónoma un cambio de postura en la cama. El personal de enfermería debe animar al paciente a que lo realice. En pacientes que sufran debilidad física o que no puedan girarse por sí mismos, es importante realizar un plan de movilización cada 2-3 horas, siguiendo una rotación determinada.
Movilizar a la persona, evitando la fricción y los movimientos de cizalla, para ello utilice una entremetida o sábana travesera.
Eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo.
Para las posiciones de decúbito lateral no sobrepase los 30º de inclinación.
Se evitará apoyar el peso sobre los trocánteres.
Los cambios posturales son tan necesarios como insuficientes, estando condicionada su efectividad entre otros por:
– La dificultad para su realización periódica.
– La utilización de posiciones posiblemente iatrogénicas.
– La imposibilidad de efectuarlos en muchos pacientes de cuidados intensivos.
Entre las patologías que dificultan o imposibilitan la realización de los cambios posturales se encuentran:
– Personas sometidas a Cirugía Cardíaca (sin duda los más prevalentes en Cuidados Intensivos de Hospitales de 3er nivel).
– Personas con inestabilidad Hemodinámica.
– Personas con obesidad mórbida.
– Personas con compromiso respiratorio que sufren un descenso en la saturación de oxígeno durante los cambios posturales.
– Personas politraumatizados o con intervenciones neuroquirúrgicas.
En la realización de los cambios posturales hay que seguir las recomendaciones de salud laboral sobre manejo de pesos y cargas para prevenir lesiones de los profesionales.
Se realizarán cambios posturales en todos los pacientes detectados como de Riesgo, excepto si existiera una patología de base que lo contraindicara.
– Se establecerán un plan de cambios posturales cada 3 horas (al menos dos por turno) en pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada, incluyendo el decúbito supino, el decúbito lateral izquierdo, decúbito lateral derecho y sedestación. La rotación de los decúbitos laterales no debe sobrepasar los 30º.
– Registro, para garantizar la continuidad y adecuación del Plan de Cuidados.
– Mantener el alineamiento corporal, distribución del peso y el equilibrio.
– En pacientes en sedestación, los puntos de apoyo se modificarán con la misma pauta que en los encamados.
– Evitar el contacto directo entre prominencias óseas mediante el uso de almohadas.
– Si por la patología del paciente fuera necesario elevar la cabecera de la cama, elevarla lo mínimo posible (<300) y durante el mínimo de tiempo posible.
– Uso de dispositivos para el alivio de las presiones: Colchones de aire alternante. Se instaurará a todos los pacientes de riesgo medio/alto, según EVRUPP.
NO olvidar que: Ningún dispositivo debe sustituir a la movilización
Posiciones terapéuticas
Para eliminar la presión de los puntos de apoyo es imprescindible realizar cambios posturales con mucha frecuencia y de manera cíclica durante las 24 horas del día. Estos cambios han de estar planificados y quedar registrados en la historia del paciente.
La técnica de colocación de almohadas, según la Guía de Cuidados enfermeros de UPP del Insalud ha de ser:
Decúbito Supino:
– Debajo de la cabeza.
– Debajo de la cintura.
– Debajo de los muslos.
– Debajo de las piernas, evitando el hueco poplíteo.
– Apoyando la planta del pie.
– Debajo de los brazos (opcional).
Deben quedarse libres de presión los talones, glúteos, escápulas, codos y zona sacrocoxígea.
Evitar la rotación del trocánter.
Las piernas deberán quedar ligeramente separadas.
Los pies y las manos deben conservar una posición funcional.
Decúbito prono:
– Debajo de la cabeza.
– Debajo del abdomen.
– Debajo de los muslos.
– Debajo de las piernas.
– Debajo de los brazos (opcional).
Deben quedar libres de presión las crestas iliacas, rodillas y primer dedo de los pies. El tórax debe quedar libre para respirar con comodidad.
Es la postura más indicada en UPP sacrocoxígeas y trocantéreas y está contraindicada en pacientes con lesiones torácicas, cardíacas o con dificultad respiratoria.
Decúbito lateral:
– Debajo de la cabeza.
– Una apoyando la espalda.
– Dos entre las piernas.
La espalda debe quedar apoyada en la almohada, formando un ángulo de 45-600.
Las piernas en ligera flexión.
Los pies formando ángulo recto con las piernas.
La cabecera de la cama sólo muy ligeramente elevada (15-300).
Los pies y las manos deben conservar una posición funcional.
Sedestación:
En pacientes que puedan levantarse al sillón es muy importante mantener la postura correcta, manteniendo manos y pies en una postura funcional. Las almohadas se colocarán:
– Región cervical
– Región lumbo-sacra Evitar la hiperflexión cervical, la cifosis lumbar, la compresión de los huecos poplíteos que impide un correcto retorno venoso, el pie equino y el estrangulamiento de la sonda urinaria bajo la pierna.
No usar roscos de caucho ni flotadores.
Los puntos de apoyo deberán modificarse con la misma frecuencia que en los encamados.
7.4. SUPERFICIES ESPECIALES DE MANEJO DE PRESIÓN (SEMP)
Se considera como Superficie Especial de Manejo de la Presión (SEMP) a toda superficie que presenta propiedades de reducción o alivio de la presión sobre la que puede apoyarse una persona totalmente, ya sea en decúbito supino, prono o en sedestación.
Algunas superficies tienen propiedades que reducen el efecto de la fricción y del cizallamiento, así como del calor y de la humedad.
Las personas de riesgo deben ser situadas sobre superficies especiales para el manejo de la presión en función del riesgo.
El adecuado uso de superficies de apoyo es importante tanto desde el punto de vista de la prevención como en el tratamiento de lesiones instauradas, y su utilización no sólo debe ser de ámbito hospitalario, sino que debe alcanzar plenamente a la atención domiciliaria.
Cada día son más los estudios que destacan las ventajas de su utilización en la atención domiciliaria, a través de sistemas de cesión temporal por parte de los centros de salud al usuario en situación de riesgo o con lesiones en curso.
Es importante recordar que las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio de la presión, pero totalmente, no sustituyen a los cambios posturales.
¡Importante! En todos las instituciones de salud y niveles asistenciales, las personas que se consideran con riesgo de desarrollar UPP deben tener un plan de cuidados escrito y personalizado de prevención que debe incluir la utilización de superficies especiales para la redistribución de la presión.
Se pueden clasificar como:
7.4.1. Superficies Estáticas
Actúan aumentando el área de contacto con la persona. Cuanto mayor sea la superficie de contacto menor será la presión que tenga que soportar. Entre los materiales utilizados en la fabricación de SEMP estáticas se encuentran espumas de poliuretano especiales, fibras siliconizadas, silicona en gel, viscoelásticas, etc.
Se recomienda utilizar una superficie estática si el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la UPP.
7.4.2. Superficies Dinámicas
Permiten variar de manera continuada los niveles de presión de las zonas de contacto del paciente con la superficie de apoyo.
Se debe emplear una superficie dinámica si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre la UPP.
La posición de sedestación disminuye la superficie de apoyo aumentando la presión resultante y multiplica el riesgo de aparición de UPP.
Todo paciente en riesgo que necesite una SEMP (Superficies Especiales de Manejo de la Presión) en decúbito, también y “sobre todo” la necesita para estar sentado.
7.5. PROTECCIÓN LOCAL ANTE LA PRESIÓN
En zonas de especial riesgo para el desarrollo de ulceras por presión como son los talones, región occipital, se pueden utilizar sistemas de protección local ante la presión (apósitos, sistemas tipo bota-botín) que:
– Faciliten la inspección de la piel al menos una vez al día
– Sean compatibles con otras medidas del cuidado local
– No puedan lesionar la piel de esa zona al tiempo de su retirada.
Utilizar apósitos de espuma de poliuretano en prominencias óseas para prevenir.
Las conclusiones del estudio de García Fernández, F.P et al es que la utilización del apósito hidrocelular adaptado al talón en lugar del tradicional vendaje almohadillado reduce de forma importante (13 veces como media) el riesgo de desarrollar UPP en esta localización. Aunque el coste unitario del apósito es mayor, si se considera el coste total del tratamiento preventivo resulta que el uso del apósito hidrocelular es más barato.
Debe realizarse una protección especial de los talones. Los apósitos especiales de espuma de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser más costo efectivo que el uso de vendajes almohadillados
7.6. LESIONES IATROGÉNICAS
Se debe contemplar cualquier situación en la que los dispositivos utilizados para el tratamiento del paciente puedan provocar problemas relacionados con la presión y rozamiento sobre una zona de prominencia o piel y mucosas (sondas, tiras de máscarillas, tubos orotraqueales, gafas nasales, máscaras de presión positiva, catéteres, yesos, férulas, sistemas de tracción, dispositivos de inmovilización y sujeción… En estos casos, los ácidos grasos hiperoxigenados y los apósitos no adhesivos con capacidad de manejo de la presión pueden ser de gran utilidad.
Esperón Güimil JA, et al, monitorizaron las UPP en la Unidad cuidados intensivos del Complexo Hospitalario de Pontevedra (H. Montecelo) en el año 2004 y encontraron una Prevalencia de UPP Iatrogénicas del 6,8%, de las cuales el 49% fueron por tubo endotraqueal y sistema de fijación y un 42% por sonda nasogástrica. Se registró un mayor número de lesiones en los pacientes quirúrgicos.
Estos mismos autores hicieron en 2007 un estudio sobre la incidencia de las UPP iatrogénicas de localización nasal, encontrando que uno de cada cuatro pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos portadores de SE presentaría una UPP nasal, y que la variables que influye en la aparición de UPP nasales es el “Tiempo con sonda endonasal” La primera UPP aparece dentro del rango de los 7 a 10 días desde su ingreso.
En las guías de práctica clínica constan algunas recomendaciones sobre este tipo de lesiones, hacen referencia a la movilización diaria de la sonda nasogástrica, recomiendan otras medidas como el uso de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) y los apósitos de espuma de poliuretano.
Para minimizar este problema, debemos utilizar todo el arsenal de medidas preventivas a nuestro alcance y deben estar recogidas en protocolos y guías de forma más explícita y concreta para evitar su aparición.
Por lo tanto, debemos proteger todas las zonas donde incidan sondas, catéteres o aparataje que pueda causar lesión ya sea por presión o fricción.
Otra recomendación muy importante es: No utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento.
7.7. NUTRICIÓN
La nutrición es el conjunto de procesos mediante los cuales el organismo utiliza, transforma e incorpora sustancias en sus estructuras químicamente definidas, que recibe del mundo exterior formando parte de los alimentos y posteriormente elimina los productos de transformación de los mismos.
Los procesos nutritivos tienen tres finalidades:
– Suministrar la energía necesaria para el mantenimiento y las funciones del organismo.
– Suministrar los materiales necesarios para la construcción de estructuras corporales, su reparación y renovación.
– Suministrar sustancias necesarias para la regulación de las reacciones químicas del organismo (metabolismo).
La alimentación es la parte externa del proceso nutritivo, a través de la cual introducimos en nuestro organismo los distintos alimentos.
Una alimentación correcta es aquella que proporciona al organismo todos los nutrientes necesarios para su funcionamiento y le permite realizar las actividades cotidianas, es lo que se conoce como “dieta equilibrada”. Todas las personas saben comer pero a veces desconocen exactamente qué y cuánto.
Con respecto al tema que nos ocupa, es más improbable que los pacientes que toman una dieta equilibrada con gran contenido en proteínas y vitamina C desarrollen una úlcera por presión. En caso de cuidar a pacientes debilitados o que ya han desarrollado una úlcera, es muy importante favorecer la ingesta de comidas poco copiosas con más frecuencia y añadir a la dieta proteínas de alto valor biológico. Es de suma importancia mantener una correcta hidratación.
Podemos enseñar a la persona cuidadora como realizar una dieta equilibrada para que su familiar no tenga ninguna deficiencia nutricional, y si la tiene, los alimentos que ayudarán a corregirla.
La valoración del estado nutricional debe efectuarse al ingreso en una institución de salud o programa de atención domiciliaria y revalorarse de manera periódica, identificando factores de consumo comprometidos, hábitos y estado emocional.
El método ideal para diagnosticar el estado nutricional no se ha identificado aún por lo que es importante encontrar un método fácil que sea altamente específico y sensible con una relación costo-beneficio adecuado.
En la práctica clínica debe sospecharse alteración del estado nutricional de un paciente cuando tenga un porcentaje de pérdida de peso menor al 10% sin causa establecida, presente anorexia prolongada, albúmina menor a 3.5 mg/dl y una capacidad de trabajo disminuido.
