9. Criterios de actuación del celador en urgencias frente a traumatismos, heridas, quemaduras y asfixia.
9.1 Traumatismos
Los traumatismos son lesiones corporales internas o externas, provocadas de forma involuntaria, violenta e inesperada por un agente externo, cada uno de ellos produce lesiones diferentes en el organismo. La palabra traumatismo deriva del griego trauma, que significa herida. Traumatismo es toda lesión orgánica producida por agentes mecánicos, físicos o químicos.
Atendiendo a esta definición se tiene una forma de clasificar los traumatismos, según el agente responsable:
- Traumatismos mecánicos. Son producidos por el choque o impacto violento del cuerpo contra elementos duros externos o a la inversa: aplastamientos, arrancamientos, distorsiones, choques, etc.
Las lesiones más características son las contusiones y las heridas y pueden también quedar afectadas todas las estructuras hísticas, desde la superficie hasta el propio hueso (como es el caso de las fracturas). También se incluyen roturas vasculares, musculares, tendinosas, nerviosas, etc.
Dentro de este grupo, y aunque el agente etiológico no provenga del exterior, se pueden incluir las lesiones por acción muscular: fracturas por contracción enérgica, esguinces, etc.
- Traumatismos físicos. Son producidos por agentes físicos: calor (quemaduras), frío (congelaciones), explosiones (blast injury, efectos de la compresión y descompresión de la onda expansiva), electricidad (electrocución), radiaciones (radio dermitis, lesiones radioactivas, etc.).
- Traumatismos químicos. Son los producidos por contacto con productos: cáusticos (causticación), gases de guerra (asfixiantes, vesicantes, lacrimógenos, etc.), ácidos (vitriolage).
9.1.1 La contusión
Una contusión es una lesión traumática que se produce por golpe, compresión o choque sin que haya pérdida de la solución de continuidad de la piel o de las mucosas (éstas ceden sin romperse, debido a su elasticidad), es decir, sin que haya rotura de piel, aunque sí rotura de vasos sanguíneos. Por tanto, se considera una herida cerrada.
Según la profundidad se clasifican en leves y graves:
- Contusión de 1º grado o leve, el golpe produce rotura de capilares y pequeños vasos sanguíneos superficiales, lo que origina un eritema, el típico “cardenal” de color violáceo, provocando dolor al tacto. (ej. El chichón).
- Contusión de 2º grado, el golpe es más fuerte, provocando la rotura de vasos sanguíneos mayores, causando un hematoma, la zona se inflama causando dolor.
- Contusión de 3º grado, son los más característicos en accidentes de tráficos, causados por golpes que pueden llegar a provocar la necrosis de la zona afectada, esta se manifiesta fría, dura e inflamada por la falta de riego sanguíneo. También pueden provocar fracturas y daños de órganos internos.
Criterios de actuación frente a una contusión:
- Contusión en el tórax: dolor y dificultad para respirar, pérdida de fuerzas, mareos y hasta pérdida de conocimiento son los síntomas que aparecen cuando se lesionan los órganos que hay en el tórax. Si hay asfixia, se coloca en posición semisentado. Si predominan los mareos, o hay pérdida de conocimiento, debe colocarse tendido boca arriba con los pies ligeramente más elevados que la cabeza, y abrigarlo.
- Contusión en la espalda: ante un golpe intenso en la espalda (caída desde una altura, accidente de tráfico) siempre hay que sospechar lesión de la columna vertebral, por lo que hay que evitar cualquier movimiento que suponga doblar o girar la columna de la víctima.
- Contusión en el abdomen: ante un golpe intenso en el abdomen siempre hay que sospechar la posibilidad de rotura de alguna de las vísceras que contiene (bazo, hígado, riñón, etc.), lo cual se manifiesta por dolor y signos de hemorragia interna (palidez, sudor frío, mareos y hasta pérdida de conocimiento).
En ocasiones, un fuerte golpe en el vientre apenas presenta síntomas en un principio, a pesar de que se haya roto un vaso sanguíneo y esté produciendo una hemorragia; por ello, cualquier golpe intenso en el vientre, aunque la víctima se encuentre bien, debe ser valorada por el facultativo correspondiente. Hasta que es atendida y valorada, hay que acostar a la víctima con los pies ligeramente más elevados que la cabeza y abrigarla. No darle nada de beber.
9.2 Heridas
Las heridas son lesiones que producen rotura de la piel, con peligro de que surjan infecciones por contaminación microbiana. Clínicamente, las heridas se manifiestan por: dolor, hemorragia y separación de los bordes de la herida.
Existen distintos tipos de heridas que se pueden clasificar en función de distintos criterios:
— Según el grado de integridad de la piel: heridas abiertas (cuando la piel o la superficie de la membrana está abierta) o herida cerrada (cuando los tejidos están dañados sin que haya habido rotura de la piel).
— Según el grado de contaminación: a) heridas limpias; b) heridas sucias y; heridas contaminadas
— Según la naturaleza del agente agresor:
a) heridas incisas: producidas por elementos cortantes, tienen cortes limpios y tendencia a la hemorragia;
b) heridas contusas abiertas: se producen por choque violento contra la piel de objetos, como por ejemplo, una piedra. A pesar del golpe, la integridad de la piel se conserva;
c) heridas contusas cerradas: se producen cuando a pesar del golpe, se conserva la integridad de la piel;
d) heridas abrasivas: se producen por el resultado de una fricción. Solamente afecta a la piel. Un ejemplo de este tipo de herida son las que se producen cuando se extrae capa superficial de la piel para preparar una cicatriz y;
e) heridas punzantes: producida por un instrumento que penetra en la piel y el tejido interno;
f) heridas mixtas o complejas: son aquellas en las que intervienen varios agentes causantes, por ejemplo, heridas por mordeduras, aplastamiento, armas de fuego, asta de toro, etc.
9.2.1 Criterios de actuación ante una hemorragia externa
Los criterios de actuación ante una hemorragia externa son los siguientes:
a) Medidas generales:
- Colocar al herido en posición de shock.
- Hacer presión fuerte con la mano sobre la herida. Si se dispone del material, hacer la presión con un apósito formado por gasas o un trozo de tela limpia, sujetándolo con una venda o tiras de tela (la cura no debe ser tan apretada que el miembro se ponga frío o violáceo, o que desaparezca el pulso más abajo de la cura).
- El miembro herido se coloca en posición elevada, apoyándolo, por ejemplo, sobre un vestido enrollado.
- No sacar un objeto que esté clavado pues puede estar taponando un vaso sanguíneo roto y al extraerlo se puede ocasionar una hemorragia grave.
- Si pasados 15 minutos de compresión directa con la mano la hemorragia no cede: comprimir fuertemente con la mano la arteria más cercana, entre la herida y el corazón.
- Si existe herida perforante en el pecho la mejor postura de traslado en semisentado, para que pueda respirar mejor. No dar nada por boca.
- Si la herida es el vientre no se debe intentar introducir las vísceras. Cubrir con gasas estériles y trasladar con las piernas flexionadas. No dar nada por boca.
b) Torniquete
Se entiende por torniquete al dispositivo que, mediante presión, se utiliza para detener completamente la circulación de un vaso sanguíneo en una extremidad.
La colocación de un torniquete es excepcional, pues suprime la circulación sanguínea y puede provocar la muerte de la zona sin sangre, lo que obliga a la amputación.
El torniquete está indicado cuando:
- La sangre sale en chorro abundante, a borbotones, y tenemos que realizar otros gestos de urgencia en el mismo herido o atender urgentemente a otros heridos
- El herido tiene un miembro totalmente arrancado (amputación)
El torniquete debe quedar siempre visible, sin ocultarlo con mantas o vendas.
Poner la letra T pintada en la frente de la víctima (con lápiz de labios), o en un papel muy visible. Anotar también la hora en que se ha puesto.
El torniquete se coloca en el brazo o en muslo, pues es donde las arterias se comprimen mejor (no colocarlo en la pierna o en el antebrazo pues los músculos de esa zona impiden que se comprima eficazmente las arterias).¡No aflojar nunca un torniquete, pues hay peligro de muerte fulminante!
9.2.2 Conducta ante una hemorragia interna
Se entiende por hemorragia interna la que tiene lugar en el tórax o abdomen a consecuencia de un traumatismo cerrado (golpe), por una herida, o de forma espontánea (úlcera de estómago).
Si la sangre sale al exterior a través de un orificio natural (boca, ano) se habla de hemorragia exteriorizada.
¿Qué signos deben hacer sospechar una posible hemorragia interna?
- Traumatismo reciente en tórax o abdomen.
- Piel pálida, fría y sudorosa.
- Respiración rápida.
- La víctima habla de forma incoherente (no se le entiende).
- Mareo o pérdida de conciencia.
¿Qué hacer ante una posible hemorragia interna?
- Prevenir el shock: acostar al herido en posición lateral de seguridad, bien abrigado.
- No darle nada por boca.
Todo golpe intenso en cabeza, tórax o abdomen puede ocasionar una hemorragia, aunque en las primeras horas el accidentado apenas tenga síntomas.
Las posiciones de transporte de pacientes con heridas exteriorizadas son las siguientes:
| Tipo | Descripción | Posición en el transporte |
| Otorragia | Salida de sangre por el oído (nunca taponar) | Posición lateral de seguridad del lado del oído que sangra. |
| Epítasis | Salida de sangre por nariz (se puede usar agua oxigenada para taponar) | Sentado con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante |
| Hemoptisis | Salida de sangre por la boca procedente del aparato respiratorio | Posición fowler |
| Hematemesis | Salida de sangre por boca procedente del aparato digestivo | Posición lateral de seguridad |
| Metrorragia | Salida de sangre por la vagina | Posición decúbito supino con las piernas extendidas y cruzadas, también llamada Frizt. |
| Rectorragia | Salida de sangre por ano | Sentado con las piernas flexionadas. |
| Hematuria | Salida de sangre a través de la orina | Sentado con las piernas flexionadas. |
9.3 Quemaduras
La quemadura es la destrucción de los tejidos por el efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o radioactivo.
Clínicamente se distinguen tres grados de quemaduras:
Primer grado, que afecta exclusivamente a la epidermis.
Segundo grado, que a su vez se subdividen en: superficiales (afecta a epidermis y parte de la dermis) y profundas (lesión de la dermis, tono pálido y la mínima tracción despega con facilidad algún folículo piloso).
Tercer grado, se produce por destrucción total de la piel y de los elementos dérmicos.
Una vez hecha la valoración clínica por el facultativo, los pacientes con quemaduras deben de recibir unas medidas de cuidado especiales:
a. Mantener la vía aérea permeable, favoreciendo con oxígeno una buena ventilación.
b. Controlar las constantes vitales, instaurando sondas nasogástricas y vesical para medir la diuresis.
c. Las medidas locales a aplicar consisten en:
- Retirar ropas y cubrir con sábana estéril o limpia.
- Baño/lavado aséptico con agua a chorro.
- No aplicar pomada sobre zona quemada.
- Colocar apósito estéril con tul graso y vendaje funcional, si fuese preciso.
9.3.1 Criterios de actuación frente a quemaduras.
Los criterios de actuación frente a quemaduras más generales son los siguientes:
- Retirar anillos, reloj, pulseras y cualquier otro objeto cercano a la zona quemada antes de que aparezca la inflamación.
- No aplicar pomada ni cualquier otra sustancia “anti quemaduras”; solo el personal sanitario puede aplicarla en casos muy concretos.
- Para el dolor y la inflamación se aplica frío durante 10 minutos, mediante una bolsa con hielo envuelta en un paño húmedo. Nunca aplicar hielo directamente sobre una zona inflamada pues se puede ocasionar lesiones por frío
- Si la quemadura está sucia, se limpia con agua a chorro durante 5 minutos.
- Si las ropas están ardiendo, impedir que la víctima corra; envolverla en una manta o revolcarla por el suelo.
- La regla general es no desnudar a un quemado: sólo se desnuda al quemado si sus ropas están empapadas de líquidos hirvientes o de vapor, y cuando los trajes o ropa interior son sintéticos y continúan ardiendo sin llama aparente. De todos modos, no quitar la última capa de ropa en contacto con la piel y seguir rociando con agua fría (las quemaduras son estériles y las ropas las protegen).
- Una parte descubierta (manos, pies, cara) que ha recibido un líquido hirviente, debe ser inmediatamente rociada con agua fría.
En todas las quemaduras graves el accidentado debe ser acostado horizontalmente con las piernas ligeramente elevadas, abrigado y tranquilizado.
9.4 Asfixia.
La asfixia se presenta cuando alguien no puede respirar porque la garganta o la tráquea (vía aérea) están bloqueadas con alimento, un juguete u otros objetos.
Las vías respiratorias de una persona que se está asfixiando pueden estar bloqueadas provocando que no llegue suficiente oxígeno a los pulmones. Sin oxígeno, el daño cerebral puede ocurrir en tan solo 4 a 6 minutos.
En caso de asfixia, los criterios de actuación sigue el siguiente esquema:
- Respiración ruidosa con la voz conservada(obstrucción parcial de las vías respiratorias superiores) → indicar al paciente que tosa intensamente y observarlo.
2. Imposibilidad de hablar (indica obstrucción casi total), conciencia conservada → actuar inmediatamente. Colocarse al lado izquierdo del paciente (personas zurdas del lado derecho) y un poco detrás.
Si aún no hay resultados → colocarse detrás, rodear al paciente con los brazos por debajo de sus axilas, colocar el puño izquierdo un poco por debajo del apéndice xifoides, agarrarlo con la mano derecha y desplazar ambas manos muy enérgicamente hacia sí y hacia arriba, para lograr un aumento de presión dentro del tórax mediante presión sobre el diafragma
Si la persona atragantada es una mujer con embarazo avanzado o una persona con una obesidad significativa, colocar las manos en la parte inferior del esternón, de forma similar a como se realiza en las maniobras de reanimación. Si es necesario, repetir un máx. 5 veces, luego alternar con series de 5 golpes en la espalda.
- Paciente inconsciente→ llamar una ambulancia, colocar al paciente en decúbito dorsal, comprimir rítmicamente la parte media del esternón con la profundidad de 5-6 cm y con frecuencia 100-120/min. Después de 30 compresiones del esternón flexionar la cabeza del paciente hacia atrás y verificar si el cuerpo extraño se encuentra en la cavidad oral o en la garganta. Si es así, intentar retirarlo hacia afuera con un dedo teniendo cuidado de no empujarlo más profundamente. No temer ser mordido: un paciente profundamente inconsciente está fláccido y no consigue morder. Continuar la compresión de la caja torácica y los intentos de retirar el cuerpo extraño. Una alternativa es colocar al paciente en posición lateral de seguridad y comprimir su costado desde arriba.
- Niño <1 año→ Mirar el interior de la boca y si vemos el objeto extraño se extrae con el dedo meñique doblado en forma de gancho (nunca meter el dedo si no se observa el cuerpo extraño pues podemos empujar hacia dentro el objeto y empeorar la situación).
En caso de que no veamos el objeto, colocar al niño sobre el antebrazo con la cabeza hacia abajo, agarrando la mandíbula (no el cuello) con el dedo pulgar y el índice. Con la muñeca de la otra mano golpear en la zona interescapular y comprobar si el cuerpo extraño se visualiza. l
Si 5 golpes no dan resultado, colocar al niño en decúbito dorsal y con 2 dedos comprimir enérgicamente la zona media del esternón, con una frecuencia de 100-120/min a una profundidad de ~1/3 de la dimensión anteroposterior del tórax, comprimir máx. 5 veces, comprobar si el cuerpo extraño se visualiza; en ausencia de resolución del cuadro repetir las maniobras.
En caso de pérdida de conciencia, continuar la resucitación.
- Niño mayor→ sentarse y colocar al niño sobre las rodillas con la cabeza hacia abajo. En esta posición golpearlo un máx. 5 veces en la zona interescapular. En caso de falta de mejoría alternar ambos procedimientos, repitiendo 5 veces cada uno hasta que den resultados o hasta la pérdida de conciencia. En caso de pérdida de conciencia → iniciar la resucitación. Una alternativa consiste en comprimir los costados de la caja torácica del niño flexionado sobre las rodillas
Observaciones generales:
— No presionar sobre las costillas sino sobre el abdomen. El aumento de presión en el abdomen hace que el diafragma suba y comprima los pulmones, lo que a su vez hace que aumente la presión en las vías respiratorias.
— Una vez que la víctima comienza a respirar por sí sola hay que vigilarla hasta que sea atendida por el servicio de urgencias, pues es posible que el cuerpo extraño o parte de él haya pasado a los bronquios y pueda repetirse los signos de obstrucción.
— Un niño que ha sufrido atragantamiento por comida y la ha expulsado es conveniente que sea estudiado por el pediatra, pues con frecuencia algunos trozos de comida pasan a los bronquios y causan problemas respiratorios.
Importante:
— Se entiende por “atragantamiento leve” cuando la víctima todavía hace algún ruido con la garganta (pasa algo de aire; es una obstrucción parcial). En este caso lo indicado es pedirle que tosa hasta que expulse la causa de la obstrucción.
— Un atragantamiento es grave cuando deja de hacer ruido con la garganta (obstrucción completa). Si la víctima está de pie o sentada, inclinarla lo máximo hacia delante y dales 5 fuertes palmadas en la espalda entre las escápulas. Si persistiera la obstrucción, aplicar la maniobra de Heimlich.
— Si la víctima es una persona muy obesa o está embarazada y claramente las compresiones abdominales son ineficaces, se sustituyen éstas por compresiones sobre el tórax.
