1. Atención al paciente. Documentación sanitaria. Tipos de documentos. Utilidad y aplicaciones. TEMA 9 TÉCNICO DE LABORATORIO SESCAM

Atención al paciente. Documentación sanitaria. Tipos de documentos. Utilidad y aplicaciones

Sistemas de información sanitaria

Conceptos generales

Un sistema de información sanitaria se define como un mecanismo que permite recoger, procesar, analizar y transmitir la información necesaria para la gestión y funcionamiento de los servicios de salud, así como para actividades de investigación y formación (OMS, 1973).

Las fases clave para obtener el producto final en este sistema incluyen:

1. Recolección de datos.

2. Procesamiento de la información.

3. Análisis de los datos.

4. Comunicación de los resultados.

Fases para diseñar un sistema de información sanitaria:

• Definición del sistema: Determinar los elementos, sus relaciones y objetivos.

• Identificación de los niveles de decisión: Niveles central, provincial, o en Áreas o Zonas Básicas de Salud.

• Detección de tipos de decisión: Según su función o grado de estructuración.

• Definición de funciones: Asignar tareas específicas a los diferentes elementos.

Fuentes de información:

1. Externas:

• Demográficas: censos, registros municipales, nacimientos, defunciones y matrimonios.
• Otras: servicios sociales, personales, económicos, entre otros.

2. Internas:

• Registros diagnósticos, consultorios, ambulatorios, unidades de servicios y hospitalarios.

Sistema de información sanitaria en el Sistema Nacional de Salud

Este sistema se regula en el Capítulo V de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, donde se establece la necesidad de un sistema de información sanitaria que garantice la comunicación entre las administraciones. El objetivo es responder a las necesidades de diversos colectivos:

• Autoridades sanitarias: La información debe facilitar la formulación de políticas y la toma de decisiones, con datos comparativos y actualizados.

• Profesionales de la salud: Proporcionar herramientas para mejorar sus conocimientos y habilidades, incluyendo guías clínicas, evaluaciones y estudios.

• Ciudadanos: Ofrecer información sobre derechos y deberes, riesgos para la salud, autocuidado, y cómo acceder a los servicios sanitarios.

• Organizaciones y asociaciones sanitarias: Ofrecer información para fomentar la participación de la sociedad civil en el Sistema Nacional de Salud.

Contenido del sistema de información sanitaria: Incluye datos sobre prestaciones, cartera de servicios, recursos humanos, actividad desarrollada, productos sanitarios, financiación, resultados y opiniones de la población, entre otros aspectos, desde una perspectiva integral de salud y desglosando la información por sexo.

Garantías del sistema:

• El Ministerio de Sanidad establecerá normas para la integración, normalización y análisis de los datos, asegurando la igualdad entre hombres y mujeres.
• Los usuarios del sistema incluyen administraciones públicas, profesionales sanitarios y ciudadanos.
• Comunidades Autónomas, Administración General del Estado y Entidades Gestoras de la Seguridad Social colaboran con datos para mantener y desarrollar el sistema.

Protección de datos personales: El uso de datos personales estará regulado según la legislación vigente en materia de privacidad y bajo las condiciones acordadas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Sabías que…

Los sistemas de información sanitaria deben evolucionar hacia modelos integrados que generen conocimiento útil para responder a las demandas sociales y mejorar la gestión del Sistema Nacional de Salud. Este enfoque busca optimizar la coordinación entre Comunidades Autónomas y reforzar la credibilidad del sistema ante la sociedad y los sectores implicados.

Registros de actividades de enfermería en Atención Primaria y Especializada

Registros de actividades de enfermería en Atención Primaria

Este registro diario recoge todas las actividades realizadas por el personal de enfermería en los Centros de Salud, tanto en consultas internas como en visitas domiciliarias. Su objetivo es identificar, en un período concreto, las causas más frecuentes que motivan las consultas y la manera en que han sido atendidas.

Con la introducción de herramientas informáticas y el sistema de cita previa, las unidades administrativas proporcionan una hoja diaria de consulta que incluye:

– Fecha en la que se realiza la consulta.

– Número de orden asignado al paciente.

– Identificación del paciente.

– Número de Historia Clínica.

– Edad y sexo del paciente.

– Ubicación de la atención: si es en consulta o en el domicilio.

– Tipo de consulta, ya sea espontánea, derivada, concertada o programada.

– Motivo de la consulta, como curas, realización de técnicas, programas de seguimiento, gestiones administrativas o actividades de Educación Sanitaria.

Documentación adicional: Junto con esta hoja diaria de consulta, se incluyen las Historias Clínicas de los pacientes que asistirán, con el propósito de documentar el motivo de la consulta, evaluar el seguimiento de un programa o registrar su inclusión en uno nuevo.

Procedimiento posterior: Una vez finalizadas las consultas, las actividades realizadas se codifican y se registran en la hoja de consulta. Este documento se envía posteriormente a las unidades administrativas correspondientes para su integración en los registros definitivos.

Registros: Herramienta clave en la Atención Sanitaria

Importancia de los registros en Atención Primaria

Los registros son esenciales en los sistemas de información sanitaria, ya que permiten evaluar y mejorar los servicios ofrecidos. Aunque consumen tiempo, constituyen la base para garantizar la calidad de la atención y monitorizar la evolución de los servicios. Contar con registros adecuados es indicativo de un alto nivel de calidad y facilita la identificación y análisis de los problemas de salud y factores de riesgo presentes en la comunidad.

Características esenciales de los registros:

• Precisión: Los datos deben ser exactos y libres de ambigüedades.

• Objetividad: Deben reflejar la realidad sin interpretaciones subjetivas.

• Completitud: Toda la información relevante debe estar incluida.

• Oportunidad: Los registros deben ser realizados en el momento adecuado.

Documentos clínicos utilizados en Atención Primaria

Historia Médica: Similar a las hojas médicas utilizadas en hospitales, se centra en la evolución del paciente.

Historia de Enfermería: Documento indispensable para los diplomados en enfermería que ofrecen consultas directas en los Centros de Salud. Esta historia se centra en los planes de cuidado dirigidos a los pacientes y la población en general, garantizando una atención personalizada y continua.

Sistemas de registros en Enfermería Hospitalaria

El Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada está regulado por el Real Decreto 69/2015, de 6 de febrero, que establece la estructura y contenido del registro, basado en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (RAE-CMBD). Este registro tiene una función administrativa y forma parte del Sistema de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud, como lo dispone el artículo 53 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo.

Ámbito de aplicación:

– Hospitales y centros ambulatorios que ofrecen atención especializada.

– Tanto públicos como privados.

Cobertura del registro:

– Hospitalización.

– Hospitalización domiciliaria.

– Hospital de día médico.

– Cirugías ambulatorias.

– Procedimientos complejos realizados de manera ambulatoria.

– Servicios de urgencias.

Contenido del registro: Se incluyen datos que permiten una visión integral del servicio, asegurando que se cumpla con los estándares de calidad y proporcionando información para la toma de decisiones en el ámbito sanitario.

Registros clínicos en atención hospitalaria

Datos adicionales en los registros por comunidades autónomas

Cada comunidad autónoma puede establecer modelos propios de registros, añadiendo información que consideren relevante dentro de sus competencias. Sin embargo, no se debe incluir información sensible sobre ideología, creencias religiosas, orientación sexual u origen racial.

Documentos clínicos utilizados en hospitales

1. Hoja de ingreso:

– La completan los administrativos e incluye información como datos del paciente, teléfono de contacto de familiares, servicio de ingreso, habitación asignada y diagnóstico inicial.

2. Informe médico de urgencias:

– Resume la anamnesis, exploraciones y pruebas realizadas al llegar al Servicio de Urgencias, junto con la impresión diagnóstica.

3. Hoja de Enfermería de urgencias:

– Registra las intervenciones de enfermería realizadas en urgencias y la evolución del paciente durante su estancia en este servicio.

4. Hoja de evolución médica:

– Refleja las anotaciones de los médicos sobre la evolución del paciente, tratamientos y pruebas necesarias durante su hospitalización.

5. Orden de tratamiento:

– Contiene la prescripción diaria de medicamentos, dosis, frecuencia y ajustes según la evolución del paciente.

6. Hoja de evolución de enfermería:

– Documento donde el personal de enfermería registra los cuidados realizados y la evolución del paciente.

7. Gráficas de constantes vitales:

– Permiten monitorizar los signos vitales del paciente de forma continua.

8. Consentimiento informado:

– Documento que se entrega al paciente o sus responsables antes de realizar procedimientos médicos que conlleven riesgos, para su autorización.

9. Hojas operatorias:

– Hoja de intervención quirúrgica: La completan los cirujanos detallando la operación.

– Hoja de anestesia: Incluye la información relacionada con la administración de anestesia.

– Hoja de Enfermería: Refleja los procedimientos realizados por enfermería durante la intervención.

10. Informe clínico de alta:

– Redactado por el médico encargado del paciente, resume el motivo de ingreso, diagnóstico, tratamientos aplicados y recomendaciones posteriores.

11. Impreso de alta voluntaria:

– Documento en el que se refleja la decisión del paciente de abandonar el hospital, firmado por él o su representante.

12. Certificado de defunción o parte facultativo de defunción.

Normas de cumplimentación de registros

1. Instrumentos de escritura:
   • Se deben usar bolígrafos negros o azules para completar los registros, excepto las gráficas diarias.
2. Hoja de valoración del paciente:
   • Se realiza durante las primeras 24 horas tras el ingreso. Incluye la recogida y registro de información del paciente.
3. Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería:
   • Después de la valoración inicial, se analizan los datos para priorizar problemas y establecer un plan de cuidados.
   • Ejemplo de registro:
     • Problema: Alteración del sueño.
     • Etiología: Relacionado con el consumo de somníferos.
     • Síntomas: Inquietud, irritabilidad y cansancio.
     • Diagnóstico: Insomnio relacionado con el uso de somníferos.
4. Observaciones de Enfermería:
   • Documento donde se anotan incidencias, observaciones y cuidados no rutinarios.
   • Detalles que incluir:
     • Fecha, hora, incidencias por turno, complicaciones, respuestas del paciente, y cualquier información proporcionada al paciente o familia.
   • Todas las observaciones deben estar firmadas por el responsable.

Importancia de los registros

Los registros son esenciales para garantizar la calidad del servicio, analizar los problemas de salud, facilitar la toma de decisiones y asegurar la continuidad de la atención al paciente. Son una herramienta fundamental para la trazabilidad y transparencia de las acciones realizadas en el ámbito sanitario.

Informe de Alta de Enfermería

El informe de alta de enfermería asegura la continuidad de los cuidados tras la salida del paciente del hospital, siendo remitido a los servicios de Atención Primaria. Este documento está estructurado en cinco secciones principales:

1. Motivo de ingreso:
Se registra el diagnóstico médico o problema que originó la hospitalización.

2. Problemas detectados:
Aquí se sintetizan los problemas reales o potenciales identificados durante la hospitalización, tanto en la valoración inicial como en el transcurso del ingreso. El personal auxiliar de enfermería contribuye con los datos recogidos.

3. Cuidados administrados:
Se presenta un resumen de las intervenciones realizadas por el equipo de enfermería, incluyendo actividades relacionadas con los riesgos y complicaciones potenciales, evitando descripciones innecesarias.

4. Problemas no resueltos al alta:
Se listan aquellos problemas que no pudieron solucionarse durante el ingreso y que la enfermería de Atención Primaria debe abordar, como parte de la educación sanitaria.

5. Observaciones:
Toda la información de la Historia Clínica, incluidos estudios realizados, se archiva en el Registro General del Hospital.

Historia Clínica

Historia Clínica en Atención Primaria

La historia clínica en este ámbito constituye el documento esencial del sistema de registro y el principal instrumento para garantizar la calidad en la atención. Proporciona una visión completa de la salud del paciente a lo largo de su vida, orientándose hacia la identificación de problemas de salud.

Definición:
La historia clínica reúne la información necesaria para alcanzar los objetivos asistenciales.

Áreas incluidas:

• Área social: Datos familiares, laborales y educativos.

• Área preventiva: Registro de actividades preventivas y vacunaciones previas.

• Área médica: Registro de problemas atendidos y su seguimiento.

Utilidad:

1. Asistencial: Facilita el seguimiento y atención sanitaria personalizada.

2. Información sanitaria: Permite analizar la incidencia y prevalencia de enfermedades.

3. Evaluación: Ofrece datos para planificar recursos y acciones de salud.

4. Investigación y docencia: Es útil en estudios epidemiológicos y para propósitos legales.

Premisas en el uso de la Historia Clínica

1. Organización estructurada de datos referidos exclusivamente a un paciente, obtenidos directa o indirectamente.
2. Los datos deben ser exactos, completos y específicos.
3. La calidad de los registros influye directamente en el funcionamiento del sistema de información.

Información en el área social

– Identificación del paciente: Incluye nombre completo, dirección, teléfono, fecha y lugar de nacimiento, número de Seguridad Social y DNI, así como el personal sanitario asignado.

– Otros datos relevantes: Como situación familiar, social y nivel educativo.

Datos preventivos

– Inicio: Información sobre vacunaciones y actividades preventivas.

– Seguimiento: Incluye prevención de infecciones, hábitos poco saludables, y control de enfermedades crónicas o complicaciones gestacionales.

Documentación básica de la Historia Clínica

Pacientes adultos:

• Hoja de historia clínica.
• Hoja de seguimiento.
• Carpeta con datos administrativos.

Niños:

• Gráficas de desarrollo.
• Hoja de seguimiento.

Complementos:

Hojas de protocolo, informes hospitalarios y de interconsultas, entre otros.

Estructura de la Historia Clínica

Se organiza en una carpeta de cartulina que sirve tanto para guardar la documentación como para registrar los datos de identificación del paciente.

• Anverso:
  Incluye el número de historia familiar, nombre del cabeza de familia, cónyuge, datos de contacto, personal sanitario asignado y centro de salud.
• Reverso:
  Información sobre el grupo familiar, características de la vivienda, factores ambientales y observaciones adicionales.

Esta organización garantiza que la Historia Clínica sea un recurso eficiente para la atención sanitaria y el seguimiento continuo del paciente.

Elementos de la Historia Clínica

Los elementos principales de la Historia Clínica se organizan de la siguiente manera:

1. Código de la historia individual:
Se compone de ocho dígitos:

• Las dos últimas cifras del año de nacimiento.
• El mes y día del nacimiento.
• Iniciales de los dos apellidos.

2. Datos sociolaborales:

– Actuales:

• Nombre de la empresa.
• Profesión.
• Información de mutuas de accidentes.

– Anteriores:

• Trabajos previos en entornos con riesgos.
• Indicar si es estudiante o ama de casa.

3. Antecedentes familiares:
Información sobre enfermedades en padres, hermanos, u otros familiares, especialmente: enfermedades cardiovasculares (IAM, ACV), hipertensión arterial (HTA), diabetes, dislipemias, cáncer, enfermedades renales, entre otras.

4. Alergias medicamentosas: en (+) o en (-)
Deben destacarse claramente usando subrayado o rotuladores fluorescentes, anotándolo también en la hoja de seguimiento: en (+) o en (-)

5. Antecedentes personales:
Se deben registrar con sí (+) o no (-) para confirmar que se ha preguntado por lo menos sobre:

• Hipertensión arterial (HTA).

• Menarquía (edad de inicio del periodo).
• Características del ciclo menstrual.
• Historial obstétrico: embarazos, abortos, partos prematuros.
• Menopausia.
• Cirugías ginecológicas (como histerectomías o legrados).
• Métodos anticonceptivos utilizados (detallar cuáles).

6. Hábitos tóxicos:

• Tabaco: registrar con (+) o (-), edad de inicio y cantidad (paquetes/año).
• Alcohol: registrar con (+) o (-), calculando el consumo diario en gramos de etanol.
• Otras sustancias: especificar tipo, forma y años de consumo.

7. Ejercicio físico:
Especificar el tipo de actividad.

8. Resumen de problemas de salud:
Enumerar los problemas médicos más relevantes, dando prioridad a las patologías crónicas.

9. Otros datos relevantes:
Incluir información adicional de interés.

10. Tablas auxiliares:
Registro de información complementaria.

11. Actividades preventivas:
Monitorización de intervenciones preventivas realizadas.

12. Hoja de seguimiento:

• Encabezado: nombre completo, número de historia individual y familiar, alergias medicamentosas, si existen.
• Margen izquierdo: registro de constantes vitales.
• Margen derecho: medicación crónica detallada (nombre y dosis).

Archivo de la Historia Clínica

La organización de la Historia Clínica puede realizarse de las siguientes formas:

1. Orden alfabético:
Útil en zonas rurales con poca población.

2. Orden de apertura:

• Ventaja: facilita la manipulación rápida.
• Inconveniente: requiere un archivo adicional ordenado alfabéticamente como respaldo.

3. Orden numérico (según la fecha de nacimiento):

• Ventaja: fácil manipulación y memorización por parte del paciente.
• Inconveniente: puede complicarse con cambios o errores en las fechas de nacimiento.

4. Orden correlativo (número asignado a la Historia Clínica):
Es la opción más eficiente con sistemas informáticos, permitiendo un acceso rápido y sencillo a la información.

La consulta de la Historia Clínica debe limitarse al centro sanitario y garantizar la confidencialidad, permitiendo el acceso únicamente a profesionales autorizados.

Historia Clínica en Atención Hospitalaria

La Atención Hospitalaria se diferencia de la Atención Primaria en varios aspectos:

– En el hospital, el paciente pierde su entorno habitual y se centra el estudio en su situación actual hasta el momento del alta médica (por curación, mejoría, voluntad propia o fallecimiento). La información se expande horizontalmente, limitada al periodo de ingreso.

– En Atención Primaria, el seguimiento es longitudinal, extendiéndose durante toda la vida del paciente. Aquí no se pierde la conexión con el entorno familiar, social y laboral. Además, en casos de atención domiciliaria, el personal sanitario forma parte temporalmente del entorno del paciente y su familia.

Composición del dossier de cuidados

El dossier de cuidados incluye los siguientes apartados:

1. Recogida de datos y valoración del paciente

• Objetivo: Obtener información sobre el estado general del paciente al momento de su ingreso en el hospital, permitiendo identificar problemas actuales o posibles.

2. Hoja de planificación de cuidados

• Objetivo: Documentar y comunicar al equipo sanitario las respuestas del paciente a las intervenciones realizadas para resolver los problemas detectados.

3. Gráfica de seguimiento

• Objetivo: Registrar gráficamente los signos vitales del paciente durante su estancia hospitalaria. Esta tarea es realizada por el personal de enfermería.

3. Observaciones de enfermería

• Objetivo: Anotar diariamente las incidencias y los cuidados proporcionados al paciente durante su ingreso.

4. Informe de alta de enfermería

• Objetivo: Informar al paciente, a su familia y al centro de salud correspondiente sobre:

• El motivo de ingreso.
• Cuidados realizados.
• Estado general del paciente en el alta.
• Problemas pendientes al momento del alta.
• Unidad de origen.
• Profesional responsable.
• Información de contacto.

Elementos de la documentación básica de la Historia Clínica Hospitalaria

1. Carpeta con datos administrativos

Esta carpeta tiene una doble función:

• Datos generales en el exterior: número de historia, cama, nombre y apellidos, servicio asignado, edad y fecha de ingreso.
• En el interior: orden de los documentos al alta, número de estudios radiológicos y claves asignadas a cada servicio.

2. Documentos básicos de la Historia Clínica
Incluyen:

• Órdenes terapéuticas y gráficas diarias.
• Observaciones de enfermería.
• Valoración del paciente al ingreso.
• Historia clínica y exploración física.
• Curso clínico.
• Relación de problemas detectados.
• Informes de análisis.
• Solicitudes de estudios complementarios.
• Hoja clínico-estadística.

3. Informes médicos y de enfermería
Estos se emiten al alta del paciente, documentando su estado y evolución.

La Historia Clínica Hospitalaria es un documento unificado que recopila toda la información necesaria para proporcionar cuidados personalizados a cada paciente. El dossier de cuidados de enfermería organiza los datos necesarios para:

• Conocer al paciente.
• Vigilar los tratamientos aplicados.
• Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo médico.
• Planificar y seguir la evolución de los cuidados.

Conceptos generales en documentación sanitaria

De acuerdo con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, se definen los siguientes conceptos:

• Centro sanitario: conjunto organizado de profesionales, instalaciones y recursos dedicados a la atención de la salud de los pacientes.

• Certificado médico: declaración escrita realizada por un médico que acredita el estado de salud de una persona en un momento determinado.

• Consentimiento informado: autorización libre y consciente del paciente, otorgada tras recibir información suficiente sobre una intervención que afecta a su salud.

• Documentación clínica: soporte que contiene datos e información con fines asistenciales.

• Historia clínica: conjunto de documentos con información sobre el estado de salud, evolución y atención recibida por el paciente durante el proceso asistencial.

• Información clínica: cualquier dato que permita conocer el estado de salud de una persona o las formas de preservarla, mejorarla o recuperarla.

• Informe de alta médica: documento emitido por el médico al finalizar la atención del paciente, que recoge su historial, diagnóstico y recomendaciones.

• Intervención sanitaria: toda acción con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos o de rehabilitación.

• Libre elección: derecho del paciente de escoger entre opciones asistenciales disponibles, facultativos o centros de salud, dentro de las normas establecidas.

• Médico responsable: profesional que coordina la asistencia sanitaria e informa al paciente, actuando como su principal interlocutor durante el proceso asistencial.

• Paciente: persona que requiere atención médica para mantener o recuperar su salud.

• Servicio sanitario: unidad asistencial organizada con recursos técnicos y profesionales especializados en la atención sanitaria.

• Usuario: persona que accede a servicios de promoción, prevención y atención sanitaria.

Documentación sanitaria según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre

La Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece las normas sobre la gestión y el uso de la documentación sanitaria.

La Historia Clínica

Antes de la entrada en vigor de la Ley 41/2002, la Historia Clínica única se encontraba regulada en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad. Tras la publicación de la Ley 41/2002, este artículo quedó derogado, convirtiéndose en la norma que regula toda la documentación sanitaria, incluida la Historia Clínica.

Según lo establecido en la Ley 41/2002, la Historia Clínica incluye los documentos relacionados con la atención sanitaria que recibe cada paciente, identificando a los profesionales implicados en su proceso asistencial. El objetivo principal es integrar, en la medida de lo posible, toda la documentación del paciente dentro de cada centro sanitario (art. 14.1. de la Ley 41/2002).

Dado que la gestión de la Historia Clínica afecta el derecho a la intimidad, cada centro está obligado a archivar las Historias Clínicas de forma segura, independientemente del soporte utilizado (papel, informático, audiovisual, etc.), garantizando su conservación y recuperación de la información (art. 14.2. de la Ley 41/2002).

Las autoridades sanitarias deberán asegurar la autenticidad del contenido de la Historia Clínica y cualquier modificación que se realice en ella, además de facilitar su futura reproducción (art. 14.3. de la Ley 41/2002).

Asimismo, las Comunidades Autónomas adoptarán las medidas necesarias para que los centros de salud implementen mecanismos que protejan y archiven correctamente las Historias Clínicas, evitando su pérdida o destrucción accidental (art. 14.4. de la Ley 41/2002).

La Historia Clínica debe contener la información esencial para reflejar de manera precisa y actualizada el estado de salud del paciente. Todo paciente tiene derecho a que se registre la información obtenida durante su atención en cualquier ámbito asistencial (primario o especializado) y en el soporte más adecuado (art. 15.1. de la Ley 41/2002).

La finalidad principal de la Historia Clínica es facilitar la asistencia sanitaria, documentando todos los datos necesarios que permitan conocer el estado de salud del paciente. Su contenido mínimo incluye:

• Hoja clínico-estadística.
• Autorización de ingreso.
• Informe de urgencia.
• Anamnesis y exploración física.
• Evolución del paciente.
• Órdenes médicas.
• Hoja de interconsulta.
• Informes de exploraciones complementarias.
• Consentimiento informado.
• Informe de anestesia.
• Registro de quirófano o parto.
• Informe de anatomía patológica.
• Planificación y evolución de cuidados de enfermería.
• Aplicación de terapias de enfermería.
• Gráfico de constantes vitales.
• Informe clínico de alta.

Algunos de estos elementos, como la autorización de ingreso, informe de urgencia, consentimiento informado, informe de anestesia, gráfico de constantes o informe de alta, serán obligatorios únicamente en los procesos de hospitalización o si así se establece (art. 15.2. de la Ley 41/2002).

La responsabilidad de completar la Historia Clínica en relación con la atención directa al paciente corresponde a los profesionales que intervienen en su proceso asistencial (art. 15.3. de la Ley 41/2002).

La Historia Clínica debe organizarse con criterios de unidad e integración dentro de cada centro asistencial, facilitando así el acceso oportuno a la información para los profesionales implicados en la atención del paciente (art. 15.4. de la Ley 41/2002).

Usos de la Historia Clínica

La Historia Clínica es un instrumento clave para asegurar una atención sanitaria adecuada. Los profesionales responsables del diagnóstico y tratamiento del paciente tienen acceso a ella como herramienta fundamental para la asistencia (art. 16.1. de la Ley 41/2002).

Cada centro sanitario establecerá los procedimientos necesarios para garantizar que los profesionales implicados puedan acceder en todo momento a la Historia Clínica del paciente (art. 16.2. de la Ley 41/2002).

El acceso a la Historia Clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de investigación o docencia está regulado por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y por la Ley General de Sanidad (art. 16.3. de la Ley 41/2002).

Cuando se accede con estos fines, se deben separar los datos identificativos del paciente de la información clínica, garantizando su anonimato, salvo en casos excepcionales, como procesos judiciales, en los que los jueces podrán autorizar la unión de ambos tipos de datos. En cualquier caso, el acceso queda restringido estrictamente al objetivo específico (art. 16.3. de la Ley 41/2002).

El personal administrativo solo puede acceder a la información necesaria para desempeñar sus funciones (art. 16.4. de la Ley 41/2002).

Los profesionales encargados de la inspección, evaluación o planificación sanitaria tienen acceso a las Historias Clínicas con el fin de garantizar la calidad de la asistencia y el cumplimiento de los derechos de los pacientes (art. 16.5. de la Ley 41/2002).

Todo aquel que acceda a la información de la Historia Clínica está obligado a mantener el deber de secreto (art. 16.6. de la Ley 41/2002).

Las Comunidades Autónomas regularán los procedimientos para registrar y controlar el acceso y uso de las Historias Clínicas (art. 16.7. de la Ley 41/2002).

Conservación de la documentación clínica

Los centros sanitarios deben conservar la documentación clínica de forma segura, garantizando su mantenimiento y evitando su deterioro. No es necesario mantenerla en su formato original, pero debe ser accesible durante un tiempo mínimo de cinco años desde el alta del proceso asistencial (art. 17.1. de la Ley 41/2002).

Además, la documentación se conservará para fines judiciales, epidemiológicos, de investigación o de funcionamiento del sistema sanitario, siempre procurando proteger la identidad de los pacientes (art. 17.2. de la Ley 41/2002).

Los profesionales sanitarios son responsables de colaborar en el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y cronológicamente estructurada (art. 17.3. de la Ley 41/2002).

La gestión de las Historias Clínicas en centros hospitalarios o en centros con un alto volumen de pacientes se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, que se encargará de archivar y custodiar las historias bajo la supervisión de la dirección del centro (art. 17.4. de la Ley 41/2002).

La Historia Clínica Extraviada

Se considera Historia Clínica extraviada cuando no puede localizarse durante un periodo superior a tres meses, incluso después de realizar las búsquedas correspondientes. Por otro lado, se considera Historia Clínica provisionalmente extraviada si no se encuentra en un plazo superior a un mes.

Los profesionales sanitarios que trabajan de manera independiente son responsables de gestionar y custodiar la documentación asistencial que generen (art. 17.5. de la Ley 41/2002).

La documentación clínica debe cumplir con las medidas de seguridad establecidas por las leyes que regulan la protección de los archivos que contienen datos personales, en particular, por la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (art. 17.6. de la Ley 41/2002).

Derecho de Acceso a la Historia Clínica

El paciente tiene derecho a acceder a su Historia Clínica y obtener una copia de los datos registrados, aunque se excluyen las anotaciones subjetivas de los profesionales médicos. Los centros sanitarios deben establecer procedimientos que garanticen estos derechos (art. 18.1. de la Ley 41/2002).

Este derecho puede ejercerse también a través de un representante legalmente autorizado (art. 18.2. de la Ley 41/2002).

El acceso a la Historia Clínica del paciente no debe perjudicar la confidencialidad de los datos de terceras personas o el derecho de los profesionales a proteger sus anotaciones subjetivas (art. 18.3. de la Ley 41/2002).

En el caso de pacientes fallecidos, el acceso a la Historia Clínica solo será autorizado a familiares o personas vinculadas, siempre que el propio paciente no lo haya prohibido expresamente. Si el acceso se solicita por motivos de salud de un tercero, solo se proporcionarán los datos pertinentes, garantizando la protección de la intimidad del fallecido y excluyendo las anotaciones subjetivas de los profesionales (art. 18.4. de la Ley 41/2002).

Derechos Relacionados con la Custodia de la Historia Clínica

El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios adopten un sistema de custodia activa y diligente de las Historias Clínicas. Este sistema debe garantizar la recopilación, integración, recuperación y comunicación de la información, respetando siempre su confidencialidad (art. 19 de la Ley 41/2002).

Coordinación de las Historias Clínicas

El Ministerio de Sanidad, en colaboración con las Comunidades Autónomas y otros actores implicados, impulsará la creación de un sistema compatible que permita el uso de las Historias Clínicas en diferentes centros asistenciales. El objetivo es evitar que los pacientes sometidos a atención en distintos centros tengan que repetir pruebas o procedimientos innecesarios (disposición adicional tercera de la Ley 41/2002).

Informe de Alta y Otra Documentación Clínica

Una vez finalizado el proceso asistencial, el paciente, o en su caso un familiar o persona vinculada, tiene derecho a recibir un informe de alta del centro sanitario. Las Administraciones Autonómicas determinarán las características y condiciones específicas del informe (art. 20 de la Ley 41/2002).

El informe de alta debe contener como mínimo:

• Información sobre el proceso asistencial.
• Resumen del historial clínico del paciente.
• Actividad asistencial realizada.
• Diagnóstico.
• Recomendaciones terapéuticas.

Tipos de Alta: Voluntaria y Forzosa

Si el paciente rechaza el tratamiento prescrito, se le propondrá firmar un alta voluntaria. Si el paciente se niega a firmar, la dirección del centro podrá ordenar un alta forzosa a propuesta del médico responsable, siempre dentro del marco legal. No obstante, el alta forzosa no procederá si existen tratamientos alternativos que el paciente acepte recibir (art. 21.1. de la Ley 41/2002).

En caso de desacuerdo con el alta, el centro sanitario debe informar al paciente y, si persiste en su negativa, deberá ponerse en conocimiento de un juez para que tome una decisión definitiva (art. 21.2. de la Ley 41/2002).

Emisión de Certificados Médicos

Todo paciente tiene derecho a recibir certificados que acrediten su estado de salud. Estos certificados serán gratuitos cuando así lo establezca la normativa aplicable (art. 22 de la Ley 41/2002).

Obligaciones Profesionales en Documentación

Además de informar al paciente, los profesionales sanitarios tienen la obligación de completar todos los registros, informes y estadísticas necesarias en relación con los procesos clínicos. Esto incluye documentación administrativa y la requerida por las autoridades sanitarias para fines de investigación o control epidemiológico (art. 23 de la Ley 41/2002).

Resumen: Acceso del Paciente a la Historia Clínica

El paciente tiene derecho a acceder a su Historia Clínica y obtener una copia, aunque no incluye las anotaciones subjetivas del personal médico. Los centros sanitarios deben garantizar el cumplimiento de este derecho.

Archivos de Historias Clínicas

El archivo es el espacio destinado a almacenar y organizar todas las Historias Clínicas de los pacientes atendidos en un centro de salud. Sus principales funciones incluyen la conservación de documentos, el acceso a la información, la sistematización del archivo y actividades relacionadas con la educación e información. Las historias se archivan según el número asignado al abrirlas.

La información clínica de un paciente puede almacenarse de las siguientes formas:

1. Fichero:
   • Contiene únicamente los datos básicos del paciente.
   • Se encuentra en consultas y salas de los centros sanitarios.
2. Archivo de consulta o de planta:
   • Almacena la Historia Clínica mientras el paciente recibe tratamiento.
   • Si el paciente es ingresado, esta ficha se traslada a planta.
3. Archivo central:
   • Almacena las historias clínicas una vez finalizado el proceso asistencial (alta o fallecimiento del paciente).
   • Las historias se conservan en este archivo durante varios años.
4. Libro de urgencias:
   • Registra la información básica de los pacientes que reciben atención urgente, incluyendo:
     • Datos personales del paciente.
     • Hora de llegada al servicio de urgencias.
     • Unidad a la que es trasladado (si aplica).
     • Diagnóstico provisional.
     • Hora de alta o, en su defecto, hora de fallecimiento.

Criterios de Cumplimentación

Documentos clínicos

Para garantizar la uniformidad y facilitar su gestión, los documentos clínicos deben cumplir los siguientes criterios:

1. Formato y diseño:

• El tamaño debe ser DIN A4.
• El membrete del centro sanitario debe aparecer en el encabezado.
• Se imprimen por una sola cara y pueden completarse a mano (con letra clara), a máquina o en ordenador.

2. Identificación del paciente:

• Los datos personales (número de Historia Clínica, nombre, apellidos, edad, sexo, fecha de nacimiento, etc.) se recogen en la parte superior del documento.
• Hoy en día, se utilizan etiquetas adhesivas con esta información, que se colocan automáticamente en los documentos al ingreso del paciente.

3. Tipos de documentos:

• Cada caso clínico requiere un documento específico, como solicitudes de consultas, pruebas radiológicas, análisis de laboratorio, etc.
• Todos deben ir firmados por el médico que realiza la petición.

La Historia Clínica es un documento personal, acumulativo e integrado, lo que significa que:

• Es única para cada paciente.
• No se crea una nueva Historia Clínica en cada visita o dolencia, sino que se van añadiendo los nuevos datos a la ya existente.

Documentación en Atención Primaria

En la Historia Clínica de Atención Primaria se utilizan:

1. Documentos de uso sistemático:
   • Se aplican a todos los pacientes que acuden al Centro de Salud.
     • Lista de condicionantes y problemas.
     • Hoja de seguimiento.
     • Hojas pediátricas y de crecimiento.
2. Documentos de uso ocasional:
   • Contienen información más detallada y específica sobre algunos procesos, como:
     • Hoja de exploración y evaluación física.
     • Hoja de monitorización de datos: peso, frecuencia cardíaca, tensión arterial, glucosa, colesterol, niveles de medicamentos, etc.
     • Hojas de datos obstétricos.
     • Hoja de asistencia continua.
     • Hoja de interconsulta: solicitud a especialistas médicos.

Documentos No Clínicos

Estos documentos, aunque no tienen un carácter clínico, deben completarse adecuadamente para garantizar su correcta tramitación. Incluyen:

1. Remitente:

• Unidad que realiza la tramitación.
• Persona encargada, cargo y firma correspondiente.

2. Destinatario:

• Servicio o persona destinataria, con indicación del cargo.

3. Motivo:

• Razón específica por la que se realiza la tramitación del documento.

Registro de Actividades en Atención Primaria y Especializada

Los registros clínicos requieren tiempo para su elaboración, pero son esenciales ya que constituyen la base de los sistemas de información y la evaluación de los servicios sanitarios. La existencia de registros adecuados refleja un nivel de calidad en la prestación de servicios y facilita la identificación de los problemas de salud y factores de riesgo en la comunidad.

Un buen registro debe ser preciso, objetivo, completo y oportuno, permitiendo así el control y la evaluación continua del estado de salud de la población.

Documentos Clínicos de Uso en Atención Primaria

Los principales documentos utilizados en Atención Primaria son:

1. Historia Médica:
   • Similar a las hojas médicas y de enfermería utilizadas en el entorno hospitalario.
2. Historia de Enfermería:
   • Este documento recoge la atención proporcionada por los profesionales de enfermería en los Centros de Salud.
   • Se centra en planes de cuidados específicos relacionados con programas dirigidos a pacientes crónicos, hipertensos, diabéticos, vacunaciones y actividades de educación sanitaria para enfermos y la población general.
3. Impreso de citación:
   • Se utiliza para programar la próxima consulta del paciente.
   • Incluye:
     • Datos personales del paciente (filiación).
     • Día, hora y lugar de la cita.
     • Servicio correspondiente.
     • Instrucciones específicas para el paciente, como preparación previa si fuera necesaria.
4. Impreso de solicitud de pruebas complementarias:
   • Se utiliza para derivar al paciente a otros servicios médicos o centros sanitarios para la realización de pruebas adicionales.

Sistemas de Registros en Atención Hospitalaria

El Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada está regulado por el Real Decreto 69/2015, de 6 de febrero, y se basa en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (RAE-CMBD). Este registro forma parte del Sistema de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud, como se contempla en el artículo 53 de la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

La normativa abarca tanto a hospitales como a centros ambulatorios que prestan servicios especializados, tanto en el sector público como privado.

El ámbito de aplicación incluye:

• Hospitalización.
• Hospitalización a domicilio.
• Hospital de día médico.
• Cirugía ambulatoria.
• Procedimientos ambulatorios complejos.
• Urgencias.

El registro contendrá información detallada sobre cada proceso asistencial, incluyendo datos administrativos, clínicos y relacionados con la actividad sanitaria realizada.

Documentos Clínicos de Uso Hospitalario

Las Comunidades Autónomas, dentro de sus competencias, pueden establecer sus propios modelos de registro e incluir información adicional que consideren relevante. Sin embargo, no se podrá incluir ningún dato relacionado con la ideología, creencias religiosas, origen racial u orientación sexual del paciente.

Los documentos clínicos hospitalarios son los siguientes:

1. Hoja de ingreso:
   • Es completada por el personal administrativo.
   • Contiene información sobre los datos personales del paciente, un contacto de familiares, el servicio de ingreso, la habitación asignada y el motivo del ingreso (diagnóstico inicial).
2. Informe médico de urgencias:
   • Incluye los resultados del interrogatorio, exploraciones realizadas y pruebas complementarias efectuadas en el servicio de urgencias, junto con el diagnóstico preliminar.
3. Hoja de enfermería de urgencias:
   • Recoge los cuidados proporcionados por el personal de enfermería y la evolución del paciente si permanece varias horas en urgencias.
4. Hoja de evolución médica:
   • Los médicos registran diariamente reflexiones sobre la evolución del paciente, las pruebas necesarias, posibles tratamientos y otras decisiones clínicas.
5. Orden de tratamiento:
   • Se actualiza cada día e incluye los tratamientos prescritos, dosis, frecuencia y duración. Se ajusta según la evolución del paciente.
6. Hoja de evolución de enfermería:
   • Utilizada tanto por enfermeros como auxiliares. Se documenta la evolución del paciente en función de los cuidados recibidos, el plan de enfermería y las atenciones realizadas.
7. Gráficas de constantes vitales:
   • Se registran las mediciones de signos vitales como tensión arterial, temperatura y frecuencia cardíaca.
8. Impresos de consentimiento informado:
   • Antes de realizar pruebas o tratamientos que impliquen riesgos, se debe informar al paciente o familiares (en caso de menores o situaciones especiales). El documento se firma para autorizar la intervención.
9. Hojas operatorias:
   Existen tres tipos principales:
   • Hoja de intervención quirúrgica: Anotaciones del cirujano sobre el diagnóstico, técnica aplicada, duración de la intervención, toma de muestras, prótesis colocadas, etc.
   • Hoja de anestesia: Documentada por el anestesista, incluye los fármacos administrados, dosis, tiempo de aplicación, registro de constantes vitales y balance hídrico.
   • Hoja de enfermería de quirófano: La enfermera anota las solicitudes de sangre, pruebas de radiodiagnóstico y envíos de muestras para análisis anatomo-patológico.
10. Informe clínico de alta:
    • Elaborado por el médico responsable del paciente, resume la historia clínica con información sobre:
      • Antecedentes personales y familiares.
      • Motivo del ingreso.
      • Diagnóstico definitivo.
      • Tratamientos aplicados.
      • Recomendaciones para el médico de cabecera o médico de familia.
11. Impreso de alta voluntaria:
    • Realizado por el médico a solicitud del paciente. Debe ser firmado por el paciente o su representante legal.
12. Certificado de defunción:
    • Documento oficial donde el médico certifica el fallecimiento del paciente.

Historia Electrónica de Salud del SESCAM

El modelo de Historia Electrónica de Salud de Castilla-La Mancha (HES-CLM) utiliza herramientas específicas para los distintos niveles de atención sanitaria: Atención Primaria y Atención Especializada. Estas herramientas integran y consolidan la información más relevante del ciudadano, permitiendo acceder a los detalles extendidos cuando sea necesario y según el perfil del profesional autorizado.

Los dos proyectos más importantes de la HES-CLM son:

• Turriano: Enfocado en el ámbito de la Atención Primaria.
• Mambrino XXI: Orientado al ámbito de la Atención Especializada.

Recuerda que…
Los registros son fundamentales aunque consumen tiempo. Son la base de los sistemas de información y permiten evaluar la evolución de los servicios sanitarios.