1. VÍAS DE ALIMENTACIÓN ENTERAL Y PARENTERAL: CONCEPTO Y TÉCNICAS DE APOYO.
Técnicas para alimentar al paciente encamado (adultos):
1. En primer lugar nos deberemos lavar las manos con agua y jabón. Indicar al paciente que también se las lave, ayudándole si fuera necesario e informándole de lo que vamos a hacer.
2. Debemos comprobar que la dieta que vamos a administrar se corresponde con la prescrita, así como la temperatura de la misma. Si existiesen alergias o intolerancias a algún alimento, verificar su ausencia en la dieta.
3. Colocar al paciente una servilleta debajo del mentón para evitar que se manche. Le colocaremos la mesa con la bandeja a su alcance.
4. Debemos sentarnos al lado del enfermo y dedicarle el tiempo necesario, evitando las prisas.
5. Si le tenemos que administrar sopa, caldos u otros líquidos es sumamente importante comprobar la temperatura.
6. Colocaremos nuestra mano bajo la almohada para con ella levantar la cabeza del paciente ligeramente.
7. Sostener con la otra mano el vaso o tazón dejando que el paciente se lo acerque a la boca para beber, ayudándole en caso necesario.
8. En caso de inmovilización que impida la incorporación –aunque sea ligeramente– del paciente, debemos utilizar un “pipote” para darle los líquidos.
9. Extremar las precauciones con pacientes en estado de semiinconsciencia a la hora de administrarle los líquidos (riesgo de aspiración). En este caso sería recomendable utilizar otra vía de administración, si no fuera posible y hay que administrarle los líquidos por la boca, realizarlo muy despacio y con mucha precaución.
10. Los alimentos sólidos, tanto de cuchara como de tenedor, administrarlos también en pequeñas cantidades.
11. Que el enfermo decida el orden en que tomará los alimentos de la dieta prescrita (lo importante es que los coma, no el orden de administración).
12. Cuando el paciente pida agua, le secaremos la boca y se la administraremos con precaución.
13. Hay que anotar en la hoja de registro el tipo de dieta así como la cantidad de la misma administrada.
14. Al terminar la comida, retirar la mesa auxiliar con la bandeja.
15. Ayudar de nuevo al paciente en el lavado de manos e higiene bucal y colocarlo en su posición inicial.
Prevención de la aspiración
Para evitar la broncoaspiración durante la alimentación oral en el paciente que pueda presentar disfagia debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:
– Preguntar al paciente si presenta alguna dificultad al tragar.
– Evitar la ingesta de líquidos (utilizar Espesantes y Gelatinas).
– Ofrecer al paciente alimentos semiblandos en cantidades pequeñas.
– A los pacientes con hemiplejia les diremos que mastiquen con el lado no afectado.
– Valorar la aparición de signos de dificultad tales como tos, disnea, babeo…
– Inspeccionar suavemente la boca para comprobar que no haya restos de alimentos.
– Mantener al paciente incorporado (posición de Fowler) entre media y una hora después de la ingesta (para evitar el reflujo gastro-esofágico).
1.1. NUTRICIÓN ENTERAL
La alimentación oral es la forma natural de nutrirse, pero hay muchas circunstancias por las que resulta imposible realizarse, lo cual nos lleva a recurrir a otra técnica de nutrición artificial.
Así, la nutrición enteral se aplicará a todo paciente que no pueda o no deba comer normalmente, pero con un sistema digestivo funcional.
Se puede definir como el ingreso de nutrientes por vía digestiva (estómago o intestino delgado), con las siguientes condiciones:
1. Empleo de sondas para su administración.
2. Supresión de las etapas bucal y esofágica de la digestión.
1.1.1. Indicaciones
Pueden derivarse de la patología y valoración nutricional del paciente, y además de los tipos de dieta y nutriente disponible.
En cuanto a los padecimientos que requieren nutrición entérica y sus causas destacan:
– Preparación preoperatoria con dieta elemental.
– Problemas gastrointestinales con dieta elemental (fístulas, Crohn, colitis ulcerosa, mal absorción).
– Estados hipermetabólicos (sepsis, traumatismos, quemaduras extensas, trasplante de órganos).
– Alcoholismo, depresión crónica o anorexia nerviosa.
– Oncoterapia, coma por alteraciones neurológicas, convalecencia de cirugías o enfermedades graves (cirugía digestiva, maxilofacial, parálisis bucofaríngea o esofágica).
1.1.2. Tipos y selección de las dietas enterales
Los tipos de dietas se clasifican en función del origen de sus proteínas, de las características organolépticas de las mismas y de la relación kilocalorías/gr. de Nitrógeno.
1.1.3. Cuidados del Auxiliar de Enfermería en la administración de la dieta
Cuando ya se ha elegido la dieta enteral y calculando las necesidades de la misma que precisa el paciente, tendremos que analizar las posibilidades de administración y los factores que influyen.
La elección del método dependerá de la ubicación del tubo, tolerancia del paciente, la comodidad y costo.
Directamente se administran al estómago bolos intermitentes (gastrostomía) en cantidades considerables en distintos intervalos.
También se puede hacer uso del goteo por gravedad, que suele durar unos 30 minutos, y es de uso domiciliario. En los centros hospitalarios suele usarse el método de perfusión continua, mediante uso de bomba de nutrición, sobre todo cuando la sonda está en intestino delgado, para reducir la distensión abdominal, los residuos gástricos y el riesgo de aspiración. Hay autores que propugnan un descanso nocturno de 6-8 horas.
1.1.4. Cuidados del Auxiliar de Enfermería en nutrición enteral en domicilio
Puede ser necesario en algunos pacientes el requerimiento de alimentación enteral, sin ser necesaria su hospitalización: por una obstrucción del tracto digestivo superior, síndrome de mala absorción, distintas cirugías, o falta de conciencia, coma…
La preparación del paciente y familia comienza en el centro sanitario, el profesional de enfermería debe ir educando en cuanto a los procedimientos a seguir, informar sobre el material y el tipo de dieta que llevará el enfermo, su conservación, problemas potenciales que suelen surgir y soluciones y formas de contacto ante situaciones de urgencia.
Para seguir una serie de pautas, y que sea eficaz:
– Aceptación del paciente y la familia.
– Formación a ambos para su correcta administración.
– Sistema de administración apropiado a las circunstancias particulares en cada caso.
– Control por parte del equipo sanitario. La enfermera comunitaria se encarga de vigilar su progreso (peso, signos vitales…) y evaluar posibles complicaciones.
– Enseñarle a realizar registro diario, para que en cada visita ella pueda analizarlo.
– Atención a la aparición de problemas.
1.2. NUTRICIÓN PARENTERAL
La nutrición parenteral es la forma intravenosa de aportar un soporte alimenticio, en aquellos pacientes que por distintas circunstancias poseen un balance nitrogenado negativo (en el que el aporte proteico es menor al consumo). El objetivo así será mejorar el estado nutricional del enfermo, para acelerar su curación. Su uso se restringe (por sus complicaciones añadidas), a la existencia de un estado catabólico o cuando su aparato digestivo no funciona.
En general se utiliza en los pacientes que no son candidatos a nutrición enteral y que o están malnutridos o tienen riesgo elevado de desarrollar malnutrición.
El inicio y características del soporte parenteral depende de:
– El grado de malnutrición preexistente.
– Grado de estrés.
– Existencia o no de función gastrointestinal.
– Acceso venoso que tenga el paciente.
1.2.1. Indicaciones
1. Resección intestinal masiva (>70%). Estos pacientes no pueden absorber nutrientes de inmediato, con lo que les queda de tracto gastrointestinal. En los que supera el 80-90%, pueden ser candidatos a llevar nutrición parenteral prolongada a domicilio.
2. Pacientes malnutridos o que clínicamente se prevé malnutrición. En casos en los que no pueden recuperar la función digestiva de 5 a 7 días.
3. Pacientes con trasplante de médula ósea. Durante 3-6 semanas son incapaces de comer adecuadamente debido a la mucositis, náuseas, vómitos… La NPT previene la malnutrición o aporta los nutrientes necesarios hasta la normalización de la médula ósea. Al mejorar y tolerar, pueden cambiar a nutrición mixta, hasta restablecer la dieta normal.
4. Enteritis necrotizante.
5. Malnutrición severa preoperatoria.
6. Pacientes con estrés moderado con disfunción gastrointestinal (cirugía mayor, politraumatizados, quemaduras graves).
7. Enfermedad de Crohn severa. Puede ser útil de 2 a 4 semanas junto con el tratamiento médico a la espera de que remita el brote de la enfermedad.
8. Hiperemesis grave durante el embarazo. Pacientes con náuseas y vómitos durante más de 7 semanas, para asegurar el crecimiento y desarrollo fetal, a la vez que se nutre a la madre.
9. Quimioterapia intensa. La nutrición parenteral puede prevenir o evitar que se agrave el estado de malnutrición que se presente.
10. Candidiasis intestinal grave en los enfermos con SIDA.
11. Anorexia secundaria al estado médico del paciente.
Estas son las situaciones fundamentales que la requieren, aunque pueden existir más.
Entre las contraindicaciones que se presentan están los pacientes con un tracto digestivo funcional y en aquellos que se prevé que dure menos de 5 días. También en aquellos con enfermedades intratables o si el paciente o sus representantes legales no lo desean recibir.
1.2.2. Cuidados enfermeros. Necesidades nutritivas
– Necesidades de líquidos. Se añade a los requerimientos normales diarios cualquier pérdida anormal que presenten los enfermos.
– Energía. La energía que precisa el organismo es suministrada en forma de carbohidratos, grasas y proteínas. En la NPT, las necesidades se cubren con la administración de dextrosa y lípidos.
Se calculan las necesidades por calorimetría indirecta o por fórmulas revisadas por distintos autores.
La dextrosa se presenta en concentraciones del 5 al 70% en agua. Así la principal fuente calórica en la NPT es la dextrosa concentrada.
– Las emulsiones de grasas se presentan en concentraciones del 10 y del 20%; proporcionan una fuente concentrada de energía (1l. de grasas: 1.100 calorías).
– Proteínas. El enfermo, con el aporte de aminoácidos, experimenta una mejoría considerable en el aumento de peso y en la cicatrización de las heridas. Las preparaciones disponibles, con aa esenciales y no esenciales, se encuentran en concentraciones del 3,5 al 10 %. Habrá que realizar la vigilancia de la excreción del nitrógeno en orina, procedente de la degradación de las proteínas.
– Necesidades de Vitaminas y oligoelementos. Parece ser que la necesidad de éstos es mayor por vía parenteral que por la enteral, ya que se saltan el filtro hepático, y se excretan rápidamente por riñón. La exposición a la luz y el oxígeno de las bolsas de NPT, pueden destruir algunas vitaminas (vit. A), por lo que llevan filtro de luz UV, y así asegurar un mejor aporte de los nutrientes.
– Otros aditivos. Si se tiene necesidad de ello, se podrá administrar insulina simple, heparina y corticosteroides. Algunos antibióticos pueden administrarse mediante infusión con sistema en Y, asociados a la mezcla de alimentación parenteral. Las recomendaciones del farmacéutico nos indicarán la posibilidad o no de llevarlo a cabo. Como norma general, es preferible el uso de una luz exclusiva para la NPT.
1.2.3. Cuidados enfermeros en administración de la nutrición parenteral
Según las condiciones del paciente y de la duración esperada del tratamiento se optará por las siguientes maneras de administración intravenosa: periférica o central (según su osmolaridad).
1.2.3.1. Nutrición periférica (<800-900 mOsmol/L)
Se puede usar en los pacientes seleccionados para soporte nutritivo parcial o total. El problema fundamental es que las vías periféricas no toleran mucho tiempo esta nutrición y se producen tromboflebitis.
Indicaciones
1. Nutrición oral o enteral inadecuada o imposible.
2. Estrés leve o moderado.
3. Imposibilidad de acceso central.
4. Intolerancia a la glucosa.
5. Nutrición de corta duración (hasta 2 semanas).
Entre las contraindicaciones estarían: tracto digestivo funcionante, estrés severo, necesidad de restricción de líquidos e hiperlipemia, nutrición de larga duración…
1.2.3.2. Nutrición central
Cuando el enfermo necesita mayor aporte de nutrientes a concentraciones mayores y volúmenes menores que con los que se consigue con la periférica.
El acceso venoso puede mantenerse durante meses o años, según el catéter que se use; ello dependerá de si el paciente necesite este tipo de nutrición en su domicilio o no.
Indicaciones
Déficit nutritivos preexistente, requerimientos calóricos y proteicos elevados, nutrición parenteral prolongada en el tiempo. Según las necesidades del paciente se pueden adoptar distintas fórmulas: Alta en proteínas, fórmula hepática, renal, fórmula de estrés.
1.2.3.3. Nutrición parenteral total (NPT)
Se administra durante un período prolongado para mantener o aumentar la masa magra del enfermo, a la vez de suministrar la energía suficiente, sin sobrecarga de líquidos. Para su administración es necesaria una vena central ya que las concentraciones son hipertónicas.
La velocidad de inicio de la perfusión debe permitir al organismo la adaptación, para llevar a cabo la producción de insulina endógena. Por ello, será necesario la vigilancia de los pesos diarios, ingesta y excreción, glucemias seriadas, analíticas, hasta una situación de estabilidad.
Para que la solución de NPT pueda servir en un período de 24 h se lleva a cabo la mezcla nutritiva total, en un recipiente de 3l aproximadamente. Se restringen a los pacientes más o menos estables, en los que no requieren cambio de sus componentes a lo largo de un día. Es destacable el gran número de ventajas que posee: manipulación mínima cada 24h; tiempo de preparación y de mezclado menores; menor uso de materiales…
1.2.4. Precauciones y cuidados en la administración de N. Parenteral
– Mantener en frigorífico (a 4 grados) la solución hasta 30 minutos antes de su administración.
– Si hay posibilidad, utilizar un catéter de más de una luz para dejar una exclusiva al paso de la solución (no usarla para extracciones, ni para administración de sangre-hemoderivados o fármacos incompatibles).
– Vigilar la temperatura, por sospecha de sepsis por catéter si presentara fiebre.
– Vigilar las características de la solución, velocidad de perfusión, identificación…
– Precauciones universales del manejo de catéteres venosos centrales (CDC): Técnica de inserción, cuidados del punto de inserción, tubos…
Para ser interrumpida la NPT, se debe realizar gradualmente, para posibilitar el reajuste del organismo a la disminución de la glucemia. Se podrá ir reajustando ésta con soluciones de dextrosa al 5% y vigilar los posibles signos de hipoglucemia.
Complicaciones
1. Mecánicas-técnicas. Se suelen dar a consecuencia de la intervención al acceso venoso. Las más usuales son neumo/hemotórax, derrame pleural, daño del plexo braquial y colocación incorrecta del catéter. La actuación inmediata sería realización de radiografía torácica, posición de Fowler que favorezca ventilación, control de signos vitales y preparación para posible drenaje torácico.
La embolia gaseosa puede originarse por desconexión accidental del sistema de perfusión con el catéter, por lo que a veces es necesario unir con apósito al inicio. Al movilizarse el paciente, hay que tener la precaución de no desplazar el catéter, por lo que se precisa una fijación segura.
2. Metabólicas-nutricionales. Suelen padecerlas los pacientes en situaciones de estrés, cuando están malnutridos y en edades avanzadas.
Entre éstas se incluyen: tempranas, como sobrecarga hídrica, hiper o hipoglucemia por la intolerancia a la glucosa o suspensión rápida de la solución, cambios en las concentraciones de iones. En las tardías estarían, la colecistitis, colestasis intrahepática… Las posibles actuaciones a realizar serían: vigilar concentraciones de glucosa, diuresis, situación clínica del enfermo, tratar función respiratoria y cardíaca al aumentar la volemia…
3. Infecciosas. Suelen ocurrir después de 72 horas. Si existe fiebre, habría que buscar otro foco distinto al catéter. La fiebre suele remitir, si se debe a esta causa, cuando se retira el catéter y su cultivo es positivo (sobre todo a Estafilococos o Cándidas); la sepsis puede deberse al catéter, por lo que necesitaría cobertura antimicrobiana parenteral. Para evitar esta complicación, se tiene que retirar lo antes posible, vigilar las soluciones ante posibles contaminaciones, cambio de catéter estandarizado (varía en función de las unidades y estudios realizados: 7-20 días).
Enseñanza de los cuidados en el domicilio
Se debe garantizar que reciban (familia y paciente) la información en el hospital para poder asegurar una administración y cuidados en casa que sean óptimos. Se debe enseñar el manejo del kit domiciliario con las indicaciones de resolver posibles inconvenientes que surjan, la importancia de mantener asepsia, mantenimiento correcto de la solución, registro de variables a tener en cuenta (peso, glucemias, temperatura…), proporcionar contacto de urgencia, etc.
Para que se cumplan los objetivos que se persiguen, es necesaria la constancia por parte de la familia y del equipo sanitario, como el apoyo de éste en cualquier circunstancia que surja.
