Decreto 24/2011, de 12/04/2011, sobre documentación sanitaria en Castilla-La Mancha
Este Decreto tiene como propósito desarrollar reglamentariamente el Capítulo IV del Título 1 de la Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud en Castilla-La Mancha, en lo referente a la documentación sanitaria.
Finalidad y características de la historia clínica
La historia clínica es un conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones diversas sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo de sus procesos asistenciales. Su principal objetivo es facilitar la atención sanitaria al paciente. También puede utilizarse con fines educativos, de investigación clínica y epidemiológica, gestión y planificación de recursos asistenciales, así como con fines jurídicos y de calidad asistencial, siempre conforme a la legislación sanitaria y de protección de datos personales.
Las historias clínicas deben estar estructuradas de manera uniforme para facilitar su uso y mantener un orden secuencial del proceso asistencial del paciente. Cada centro debe tener una historia clínica única por paciente y, dentro del Sistema Sanitario de Castilla-La Mancha, debe ser compartida entre profesionales, centros y niveles asistenciales. El paciente tiene derecho a una historia clínica completa, que incluya toda la información sobre su estado de salud y las acciones clínicas y sanitarias realizadas en los diferentes episodios asistenciales.
Soporte documental
La historia clínica puede almacenarse en cualquier soporte documental que garantice la autenticidad, integridad, seguridad y conservación de la información.
El soporte utilizado debe asegurar que los documentos clínicos cumplen con las siguientes características:
a) Persistencia. b) Trazabilidad de cambios. c) Autenticidad. d) Integridad. e) Legibilidad.
Además, debe permitir el establecimiento de medidas de seguridad y políticas de acceso requeridas por la legislación vigente en materia de protección de datos personales.
En el caso de la historia clínica electrónica, la información del paciente se recopila en formato digital, permitiendo su visualización en un ordenador y su compartición entre las personas que atienden al paciente. Se promoverá la historia clínica electrónica como el soporte más adecuado para el manejo de datos.
Contenido de la historia clínica
La historia clínica incluye la información de los procesos asistenciales, con la identificación de los médicos y demás profesionales que han participado, con el objetivo de lograr la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente. El contenido mínimo de la historia clínica incluirá:
a) Datos de filiación y documentación de la hoja clínico-estadística.
b) Alergias, alertas y antecedentes.
c) Autorización de ingreso.
d) Informe de urgencia.
e) Anamnesis y exploración física.
f) Diagnóstico y tratamiento.
g) Evolución.
h) Órdenes médicas.
i) Hoja de interconsulta.
j) Informes de exploraciones complementarias.
k) Información proporcionada al paciente antes del consentimiento informado.
l) Consentimiento informado.
m) Informe de anestesia.
n) Informe de quirófano o de registro del parto.
ñ) Informe de anatomía patológica.
o) Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
p) Aplicación terapéutica de enfermería.
q) Gráfico de constantes.
r) Informe clínico de alta.
s) Documento de voluntades anticipadas, cuando se hayan tomado decisiones asistenciales basadas en él.
Los apartados c), d), k), l), m), n), ñ), q) y r) serán exigibles en la historia clínica solo en caso de hospitalización o conforme a la normativa vigente.
Los apartados k), l) y, en su caso, m) serán exigibles aunque no haya hospitalización, cuando se trate de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, y en general, procedimientos que impliquen riesgos o inconvenientes con repercusión negativa notable y previsible sobre la salud del paciente.
Identificación de la historia clínica y vinculación al paciente
En el Sistema Sanitario de Castilla-La Mancha, la historia clínica se identificará mediante el Código de Identificación Personal (CIP). Este código estará vinculado a los números de historia clínica existentes en los diversos centros, servicios y establecimientos sanitarios.
En los centros, servicios y establecimientos sanitarios privados que no forman parte del Sistema Sanitario de Castilla-La Mancha, la historia clínica deberá ser asignada con un código que permita una identificación precisa y única del paciente.
Todos los documentos que componen la historia clínica deben estar claramente identificados. Cada documento deberá incluir, como mínimo, el número de historia clínica, el nombre y apellidos del paciente, su sexo, fecha de nacimiento, servicio, y en caso de ingreso, la cama y planta asignada. Además, en los documentos pertenecientes a centros, servicios y establecimientos sanitarios del Sistema Sanitario de Castilla-La Mancha, se deberá incluir el CIP.
Cumplimentación de la historia clínica
La cumplimentación de la historia clínica, en lo que respecta a la asistencia sanitaria del paciente, es responsabilidad de los profesionales asistenciales que participen en ella.
Cuando intervengan varios profesionales sanitarios o equipos asistenciales, las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por cada profesional deben estar claramente individualizadas. Toda información incorporada debe ser fechada y firmada, de manera que se identifique claramente a la persona que la realiza.
Las anotaciones subjetivas de los profesionales que intervengan en el proceso asistencial deben estar claramente diferenciadas del resto de la información contenida en la historia clínica, para facilitar el ejercicio del derecho de reserva conforme a lo establecido en el artículo 22 (acceso directo a la historia clínica por medios electrónicos).
La información que afecte la privacidad de terceras personas, incluida en la historia clínica por razones terapéuticas del paciente, así como la información no proporcionada al paciente debido a un estado acreditado de necesidad terapéutica, deberá estar claramente diferenciada del resto de la historia clínica, para facilitar su disociación cuando sea necesario.
Las historias clínicas deben ser legibles y se debe evitar en lo posible el uso de símbolos y abreviaturas. Si se utilizan, la primera vez deben acompañarse de su significado completo. Se debe emplear terminología normalizada y universal.
Tratamiento y cesión de datos de salud
Cesión de datos entre organismos, centros y servicios del Sistema Nacional de Salud
De acuerdo con la normativa sobre protección de datos personales, no será necesario el consentimiento del interesado para la comunicación de datos personales sobre salud, incluso mediante medios electrónicos, entre organismos, centros, servicios y establecimientos de la Consejería competente en materia de sanidad, del Sescam y del Sistema Nacional de Salud. Esta comunicación se realizará para la atención sanitaria de las personas, ya sea con medios propios o mediante conciertos o convenios.
Confidencialidad y secreto
Los datos incluidos en las historias clínicas son confidenciales, y cualquier persona que tenga acceso a la información y documentación clínica está sujeta a un deber de secreto.
Control de accesos en la historia clínica
Los profesionales pueden consultar la información contenida en la historia clínica como parte de sus funciones y competencias reconocidas. Los sistemas de información de la historia clínica electrónica del Sescam identificarán de manera inequívoca y personalizada a cada profesional que intente acceder a la información de la historia clínica electrónica de un paciente o usuario y verificarán su autorización.
El Sescam establecerá medidas técnicas y operativas para controlar los accesos de los profesionales a la información contenida en la historia clínica electrónica, de manera que se ajuste a sus necesidades organizativas. Por defecto, este acceso se realizará mediante el uso de una tarjeta identificativa del profesional y su firma electrónica reconocida.
De cada intento de acceso al sistema de información de la historia clínica electrónica del Sescam se registrarán, como mínimo, la identificación del profesional, la fecha y hora en que se realizó, la parte de la historia clínica a la que se ha accedido y el tipo de acceso. Si se deniega el acceso por no cumplir los criterios de acceso, esta denegación también quedará registrada.
Usos de la historia clínica
Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la información contenida en la historia clínica como una herramienta fundamental para proporcionar una atención adecuada.
En general, los profesionales que participen en la asistencia directa de un paciente en los distintos niveles de prestación tendrán acceso a la historia clínica completa del mismo. Sin embargo, de acuerdo con la normativa vigente de protección de datos, los profesionales sanitarios solo pueden acceder a aquellos recursos necesarios para el desarrollo de sus funciones. Para ello, se definirán los perfiles de acceso a los datos de la historia clínica, entendiendo por recurso cualquier parte componente de un sistema de información.
Uso de la historia clínica por el personal de inspección y de salud pública
El personal sanitario acreditado que desempeña funciones de inspección, evaluación, acreditación, planificación y otras tareas de salud pública tiene acceso a las historias clínicas para llevar a cabo sus funciones. Estas funciones incluyen la comprobación de la calidad asistencial, el respeto de los derechos de los pacientes, y el cumplimiento de cualquier otra obligación del centro relacionada con los pacientes, usuarios o con la propia Administración.
Uso de la historia clínica por el personal no sanitario
El personal administrativo y de gestión de los centros, servicios o establecimientos sanitarios solo puede acceder a los datos de la historia clínica que sean indispensables para realizar sus funciones, siempre en relación con su puesto de trabajo, y respetando en todo momento el derecho a la intimidad personal y familiar de los pacientes.
Los trabajadores sociales y los psicólogos que trabajan en los centros, servicios y establecimientos sanitarios tendrán un acceso limitado únicamente a aquellos datos de salud en la historia clínica que necesiten conocer para desempeñar sus funciones.
Uso de la historia clínica por los comités de ética asistencial
Como norma general, el uso de la historia clínica por parte de los profesionales que integran los comités de ética asistencial debe hacerse manteniendo separados los datos de identificación personal del paciente de los datos clínico-asistenciales, a menos que el propio paciente haya dado su consentimiento por escrito para no separarlos.
Acceso a la historia clínica
Derecho de acceso a la historia clínica por el paciente
El paciente tiene el derecho de acceder, con las restricciones legales pertinentes, a la documentación de la historia clínica y a obtener copias de los datos e informes que se encuentren en ella.
Este derecho puede ejercerse de las siguientes maneras:
a) Directamente por el paciente, previa verificación de su identidad.
b) A través de un representante legal, cuando el paciente esté incapacitado o sea un menor no emancipado de menos de dieciséis años. En estos casos, los padres con la patria potestad, el tutor judicial o la entidad pública responsable de la tutela del menor o del incapacitado deben acreditar su condición.
c) Mediante un representante voluntario, con la debida acreditación. En estos casos, la autorización debe ser específica e inequívoca para ejercer este derecho.
Para pacientes mayores de dieciséis años o menores emancipados, los representantes legales no podrán acceder a su historia clínica sin una autorización expresa, salvo el derecho de los padres y tutores a ser informados sobre la salud del menor para cumplir con sus responsabilidades.
En casos de personas mayores de dieciséis años o menores emancipados que no tienen capacidad real, no declarada judicialmente pero evaluada por un médico y acreditada mediante un informe, se permitirá el acceso a la documentación clínica a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho, previa acreditación de un interés legítimo.
Acceso a la historia clínica del paciente fallecido
En caso de fallecimiento del paciente, se permitirá el acceso a la historia clínica a las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, a menos que el fallecido haya prohibido expresamente el acceso y se acredite dicha prohibición.
Fuera de estos casos, el acceso a la historia clínica de un paciente fallecido por parte de terceros debe fundamentarse en la existencia de un riesgo para la salud del solicitante, debidamente acreditado por un profesional de salud.
En cualquier caso, solo se proporcionarán los datos pertinentes según lo determine el responsable de la historia clínica, y no se facilitará información que comprometa la intimidad del fallecido, las anotaciones subjetivas de los profesionales o que pueda perjudicar a terceros.
Extensión del derecho de acceso
El paciente tiene derecho a acceder a la información contenida en la historia clínica y a obtener copias de los informes o datos registrados. Este derecho incluye la posibilidad de que el paciente obtenga información sobre si sus datos personales están siendo tratados, la finalidad del tratamiento, así como la información disponible sobre el origen de esos datos y las comunicaciones realizadas o previstas.
El derecho de acceso del paciente a su historia clínica no incluye la información sobre los datos personales de las personas que, dentro de la organización del responsable del archivo, hayan podido acceder a la misma en el ejercicio de sus funciones.
El acceso a la documentación clínica solicitada es gratuito y se facilitará al paciente por el procedimiento más adecuado: visualización en pantalla, escrito, copia o fotocopia enviada por correo, fax, correo electrónico u otros sistemas de comunicación electrónica, o cualquier otro método adecuado.
Recuerda que…
En ningún caso se entregará la documentación original de la historia clínica.
Limitaciones al derecho de acceso del paciente a la información de la historia clínica
El derecho del paciente a acceder a la información contenida en su historia clínica está sujeto a las restricciones establecidas en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Este derecho no incluye:
a) Datos e información que afecten los derechos de terceras personas o que comprometan la confidencialidad de los datos recogidos en la historia clínica en interés terapéutico del paciente.
b) Las anotaciones subjetivas de los profesionales que participaron en la elaboración de la historia clínica, las cuales estos profesionales pueden reservarse y no permitir el acceso.
c) Información que haya sido ocultada al paciente debido a un estado de necesidad terapéutica debidamente acreditado, siempre y cuando esta situación esté registrada de forma explícita en la historia clínica.
El derecho a acceder a la historia clínica solo puede ejercerse a intervalos no menores de doce meses, a menos que la persona interesada demuestre un interés legítimo para hacerlo antes.
Anotaciones subjetivas
Para los fines de este Decreto, se consideran anotaciones subjetivas las impresiones de los profesionales sanitarios que no están directamente respaldadas por datos objetivos o pruebas complementarias, pero que son de interés para la atención sanitaria del paciente y que el profesional ha calificado expresamente como tales.
Se consideran anotaciones subjetivas aquellas que se encuadran en los siguientes casos:
a) Valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no confirmadas.
b) Sospechas sobre incumplimientos terapéuticos, tratamientos no declarados y hábitos no reconocidos.
c) Comportamientos inusuales.
d) Otros que puedan afectar la relación médico-paciente.
Los profesionales sanitarios deben evitar hacer anotaciones en las historias clínicas que no sean relevantes para el manejo de los problemas de salud por ellos mismos u otros profesionales.
Los centros y servicios sanitarios deben desarrollar los procedimientos adecuados y establecer los medios necesarios para garantizar que los profesionales puedan ejercer su derecho de reserva de las anotaciones subjetivas frente al derecho de acceso del paciente a la historia clínica.
Acceso directo a la historia clínica por medios electrónicos
Se podrán establecer mecanismos que permitan al paciente o usuario acceder directamente a la información de su historia clínica electrónica, con los límites establecidos por la ley. Los sistemas de información de la historia clínica electrónica deben asegurar que la transmisión de datos personales a través de redes públicas o inalámbricas se realice cifrando dichos datos o utilizando cualquier otro mecanismo que garantice que la información no sea entendida ni manipulada por terceros. En todo caso, se aplicarán las medidas de seguridad previstas en la normativa de protección de datos para la información de salud.
Se debe registrar la transmisión y recepción de datos, incluyendo las fechas, el contenido completo de la comunicación y la identidad del remitente y destinatario. La identidad de la persona interesada se verificará mediante su firma electrónica u otro mecanismo similar que garantice una comprobación segura.
Procedimiento para el ejercicio del derecho de acceso
El procedimiento para ejercer el derecho de acceso se ajustará a lo establecido en el Real Decreto 1720/2007. El responsable del fichero o del tratamiento de los datos personales deberá atender la solicitud de acceso, independientemente de si existen o no datos personales de la persona interesada en sus archivos y aunque esta no haya utilizado el procedimiento específico establecido, siempre que haya usado un medio que permita acreditar el envío y recepción de la solicitud.
El responsable del fichero o del tratamiento de los datos personales deberá resolver la solicitud en un plazo máximo de 7 días desde su recepción. Si no se responde explícitamente a la solicitud en este plazo, la persona interesada puede presentar una reclamación.
Si la solicitud de acceso es aprobada y el responsable no incluye la información solicitada en su comunicación, el acceso se hará efectivo en los diez días siguientes a dicha comunicación.
La información proporcionada, sin importar el soporte, deberá ser legible y utilizar una terminología normalizada y universal, evitando símbolos o abreviaturas. Es responsabilidad del responsable del tratamiento de los datos personales demostrar el cumplimiento del deber de respuesta y conservar la acreditación de dicho cumplimiento.
Cesión de datos de la historia clínica
La comunicación de datos en los casos descritos en los siguientes artículos está autorizada por la ley. En cualquier otro caso, la transferencia de datos de salud de las personas requiere el consentimiento expreso del paciente o usuario.
En las transferencias de datos previstas en los siguientes artículos, solo se comunicarán los datos que sean adecuados, pertinentes y estrictamente necesarios para cumplir con los fines específicos de cada caso, siempre relacionados con las funciones legítimas del remitente y del receptor.
Para estos fines, la persona solicitante deberá especificar los datos de la historia clínica que necesita para el cumplimiento de sus funciones.
En los casos de cesión, la persona solicitante deberá acreditar documentalmente su identidad y, en su caso, la representación que tiene, así como las funciones, los fines o los intereses legítimos que legalmente justifican la cesión de los datos solicitados.
Cesión de datos de la historia clínica para fines de salud pública, investigación y docencia
De acuerdo con la legislación sanitaria básica, se permite el uso de la información contenida en la historia clínica con fines de salud pública, epidemiología, investigación y docencia.
El acceso a la historia clínica con estos fines requiere que los responsables de la custodia de la documentación preserven los datos de identificación personal del paciente separados de los datos clínico-asistenciales, garantizando así el anonimato del paciente.
No será necesaria la disociación previa de la información cuando el paciente haya dado su consentimiento expreso y por escrito para no separarlos. En estos casos, el consentimiento del paciente se incorporará a su historia clínica.
En todo caso, los responsables de la custodia de la documentación clínica solo proporcionarán la información que sea estrictamente necesaria para los fines solicitados.
Cesión de datos de la historia clínica a requerimiento del Ministerio Fiscal, jueces o tribunales, Defensor del Pueblo y Tribunal de Cuentas
La cesión de datos y documentos de la historia clínica al Ministerio Fiscal, jueces o tribunales, Defensor del Pueblo, Tribunal de Cuentas e instituciones autonómicas similares no requiere el consentimiento previo del paciente cuando se realiza en el ejercicio de las funciones que tienen asignadas.
Los datos de identificación personal del paciente deben mantenerse separados de los datos clínico-asistenciales, asegurando así su anonimato como regla general. Se exceptúan los casos de investigación judicial en los que sea imprescindible unir los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en cuyo caso se seguirá lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente.
El acceso a los datos y documentos de la historia clínica se limitará estrictamente a los fines del caso. Los responsables de la custodia de la documentación clínica podrán solicitar al órgano peticionario las aclaraciones pertinentes sobre los datos o documentos necesarios.
Otras cesiones de datos de la historia clínica
La transferencia de datos de la historia clínica a los miembros de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado no requiere el consentimiento previo de las personas afectadas cuando sea necesario para prevenir un peligro real y grave para la seguridad pública o para la represión de infracciones penales en casos en los que sea absolutamente indispensable para una investigación concreta. La Policía Judicial podrá acceder en cualquier momento a la historia clínica siempre que dicho acceso se realice en el marco de una investigación judicial y se acredite debidamente. En otros casos, la cesión de datos de la historia clínica a los miembros de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado sin el consentimiento de la persona interesada requerirá la correspondiente orden judicial.
De acuerdo con lo establecido en el artículo 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en la disposición adicional 22ª del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, y en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, los centros pertenecientes al Sistema Sanitario de Castilla-La Mancha no necesitarán el consentimiento previo de las personas afectadas para la cesión de datos de su historia clínica a las compañías aseguradoras y otros terceros responsables del pago de las atenciones y prestaciones sanitarias, siempre que la información solicitada sea necesaria para determinar el importe de la asistencia prestada.
Los centros sanitarios del Sescam no necesitarán recabar el consentimiento previo de los pacientes o usuarios para la cesión de datos de su historia clínica cuando sean derivados a centros sanitarios vinculados mediante concierto o convenio y dicha cesión sea necesaria para la prevención, el diagnóstico médico, la prestación de asistencia sanitaria, el tratamiento médico o la gestión de servicios sanitarios.
Los centros sanitarios, públicos o privados, incluidos en el ámbito de aplicación de este decreto, no requerirán el consentimiento previo del paciente o usuario para la cesión de datos de su historia clínica a una Entidad Gestora o colaboradora de la Seguridad Social cuando la comunicación de los datos sea necesaria para la tramitación y resolución de procedimientos de reconocimiento y control de prestaciones económicas. En este último caso, si el paciente se opone a la cesión de sus datos de la historia clínica y dicha oposición consta de forma expresa y por escrito, el centro sanitario responsable del archivo y custodia de la historia clínica comunicará a la entidad solicitante dicha oposición y la no remisión de los documentos solicitados.
Gestión, custodia y conservación de la documentación clínica
Competencias
Los directores de los centros, servicios y establecimientos sanitarios son responsables de la custodia de las historias clínicas y deben cumplir con las siguientes obligaciones:
a) Establecer procedimientos que regulen el uso, acceso, custodia y conservación de las historias clínicas para asegurar el derecho a la privacidad de los pacientes y el deber de confidencialidad de todos aquellos que, en el ejercicio de sus funciones, accedan a la información contenida en las historias clínicas.
b) Asegurar la implementación de medidas de seguridad de nivel alto, según lo estipulado en la normativa sobre protección de datos personales.
c) Garantizar el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de acuerdo con la normativa vigente sobre protección de datos personales.
d) Asegurar la disponibilidad de la documentación clínica para su uso por personal autorizado por motivos asistenciales durante todos los días y horas en que se preste atención sanitaria en el centro.
La gestión de las historias clínicas se llevará a cabo por los servicios de admisión y documentación clínica, encargados de integrar en el archivo único, manual o automatizado, los diferentes documentos que componen la historia clínica, así como los datos necesarios para su recuperación. En ausencia de estos servicios o unidades, la gestión de la documentación clínica será responsabilidad de quien designe la dirección del centro.
Los servicios de sistemas y tecnologías de la información deben proporcionar los medios técnicos necesarios para la gestión, conservación y tratamiento de los datos contenidos en las historias clínicas electrónicas.
Las comisiones de historias clínicas de los centros hospitalarios, además de sus otras funciones, tienen las siguientes competencias:
a) Establecer criterios de calidad para las historias clínicas y evaluar periódicamente su cumplimiento.
b) Garantizar la confidencialidad de la información sanitaria.
c) Elaborar y actualizar periódicamente recomendaciones para el uso, gestión y expurgo de la documentación clínica, adaptándolas a las necesidades del hospital.
d) Evaluar los documentos pertenecientes a la historia clínica.
Los profesionales sanitarios que trabajen en el ámbito privado de forma individual, utilizando sus propios medios personales y materiales, son responsables de la gestión y custodia de las historias clínicas que generen. De lo contrario, la responsabilidad recae en el centro donde desarrollen su actividad.
Archivo de las historias clínicas
Archivo de las historias clínicas
Las historias clínicas en formato papel se guardarán en un archivo único. No obstante, se puede prever la existencia de un archivo para la documentación activa y otro para la documentación pasiva.
Se considera documentación pasiva, a los efectos de este Decreto:
a) La de los pacientes fallecidos.
b) La de los pacientes que no han recibido atención sanitaria en los últimos cinco años.
Se considera documentación activa, a los efectos de este Decreto, aquella que no se califica como pasiva según lo dispuesto anteriormente.
Todos los documentos de la historia clínica pueden almacenarse electrónicamente. En este caso, estos documentos electrónicos deben conservarse en soportes que aseguren la autenticidad e integridad de la información necesaria para su reproducción, pudiendo ser en el mismo formato en que se generaron o en otro que garantice estos requisitos. Se debe asegurar siempre la posibilidad de transferir los datos a otros formatos y soportes que permitan el acceso desde diferentes aplicaciones.
Los sistemas o soportes que almacenen documentos electrónicos deben contar con medidas de seguridad que garanticen la integridad, autenticidad, confidencialidad, calidad, protección y conservación de los documentos almacenados. En particular, deben garantizar la identificación de los usuarios y el control de accesos, cumpliendo con las medidas de alto nivel previstas en la legislación de protección de datos personales.
Conservación y expurgo de las historias clínicas
De acuerdo con la legislación básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, los centros, servicios y establecimientos sanitarios tienen la obligación de conservar las historias clínicas en condiciones que aseguren su seguridad y adecuada preservación. Esto aplica independientemente del soporte (papel, audiovisual, informático u otro) en el que se encuentren, aunque no necesariamente en el soporte original, para la correcta asistencia al paciente durante el tiempo adecuado en cada caso, con un mínimo de cinco años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial.
A partir de los cinco años desde la fecha de alta de cada episodio asistencial, podrán ser destruidos los siguientes documentos, a menos que su conservación sea necesaria por razones asistenciales, de salud pública, epidemiológicas, de investigación judicial o por motivos organizativos y funcionales del Sistema Nacional de Salud:
a) La hoja clínico-estadística.
b) Las hojas de solicitud y autorización de ingreso.
c) La hoja del recién nacido en la historia clínica de la madre.
d) Las hojas de órdenes médicas.
e) Las hojas de solicitud de interconsulta y pruebas complementarias, siempre que no contengan el resultado de la prueba.
f) Las hojas de evolución y planificación de cuidados de enfermería.
g) Las hojas de aplicación terapéutica.
h) Las hojas de gráficas de constantes.
i) Las hojas de urgencia.
j) Las radiografías y otros documentos iconográficos, conservando los informes que resulten necesarios.
k) Las hojas de anamnesis y exploración física, y las hojas de evolución de los episodios asistenciales de los que exista informe de alta.
Se conservarán de forma definitiva los siguientes documentos:
a) Los informes de exploraciones complementarias.
b) Las hojas de anamnesis y exploración física, y las hojas de evolución de los episodios asistenciales de los que no exista informe de alta.
c) El documento de consentimiento informado.
d) El informe de quirófano o de registro de parto.
e) La hoja del recién nacido de su historia clínica.
f) El informe de anestesia.
g) Las hojas de transfusión.
h) Los informes clínicos de alta.
i) Las hojas de alta voluntaria.
j) Los informes de anatomía patológica y necropsia.
k) Otros documentos no mencionados en este apartado.
Las historias clínicas que sean prueba documental en un proceso judicial o administrativo no podrán ser sometidas a los procedimientos de expurgo regulados en este Decreto hasta que finalice dicho proceso.
La conservación de documentos relevantes para fines preventivos, epidemiológicos, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud obligará a los centros sanitarios a separar los datos de identificación personal del paciente de los de carácter clínico-asistencial, asegurando, como regla general, el anonimato.
Dato importante: La documentación que sea objeto de expurgo deberá ser destruida mediante métodos que aseguren su eliminación completa.
La dirección de cada centro sanitario, asesorada por la comisión de historias clínicas u órgano equivalente, establecerá los mecanismos de gestión, valoración y selección para el expurgo de las historias clínicas.
Informes clínicos
Informe de alta
Los pacientes tienen derecho a recibir un informe de alta del centro o servicio sanitario una vez concluido el episodio de hospitalización. Este informe, elaborado por el médico responsable, debe incluir al menos los siguientes datos: identificación del paciente, un resumen del historial clínico, los servicios asistenciales prestados, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas o tratamiento a seguir, y en su caso, los cuidados de enfermería pertinentes.
Por norma general, el informe de alta debe ser entregado al paciente o a sus representantes legales o voluntarios. También puede ser entregado a familiares o personas vinculadas al paciente si este lo consiente de manera expresa o tácita.
Informe de urgencias
Los pacientes tienen derecho a recibir un informe médico del centro o servicio sanitario una vez finalizada la atención en urgencias. Este informe debe incluir los aspectos más relevantes de la atención recibida.
Otra documentación sanitaria
Emisión de certificados médicos
Todo paciente o usuario tiene derecho a recibir certificados que acrediten su estado de salud según lo establecido en la legislación vigente.
Un certificado médico es un documento expedido por un médico que certifica hechos relacionados con la salud, enfermedad o la asistencia recibida por el paciente.
Emitir certificados médicos es una obligación profesional derivada del derecho del paciente a obtener documentación que acredite su estado de salud.
El certificado debe ser solicitado por el paciente o, si es el caso, por su representante legal o persona autorizada expresamente y por escrito. Se entregará únicamente al paciente, a su representante o a la persona autorizada.
Al emitir el certificado, el médico debe describir con precisión y rigor los hechos constatados. Generalmente, el certificado se basará en los datos existentes en la historia clínica.
El certificado debe incluir la fecha de emisión y la firma del médico certificador. Además, se puede registrar en la historia clínica los certificados y documentos entregados al paciente, indicando el motivo de su emisión.
Los pacientes y usuarios del Sistema Sanitario de Castilla-La Mancha tienen derecho a recibir gratuitamente la documentación y certificación médica de nacimiento, defunción y otros certificados que sean requeridos por la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a través de una disposición legal o reglamentaria.
Partes de baja, confirmación y alta laboral
Los pacientes y usuarios del Sistema Sanitario de Castilla-La Mancha tienen derecho a recibir los partes de baja, confirmación y alta laboral.
Otra documentación
Los pacientes y usuarios del Sistema Sanitario de Castilla-La Mancha también tienen derecho a obtener informes o documentos clínicos que sean necesarios para la evaluación de la incapacidad u otros fines. Estos documentos son elaborados por el médico responsable del paciente o el médico que lo atendió en un determinado episodio asistencial, e incluyen información sobre los problemas médicos que sufre, los métodos diagnósticos y terapéuticos aplicados y, si procede, las limitaciones funcionales que pueden derivarse.
Los profesionales sanitarios están obligados a completar protocolos, registros, informes, estadísticas y cualquier otra documentación asistencial o administrativa relacionada con los procesos clínicos en los que participan. Esta obligación incluye los documentos requeridos por los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, así como aquellos relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica.
Gestión de la historia clínica electrónica del Sescam
La historia clínica electrónica del Sescam se gestionará mediante los sistemas de información institucionales, con el objetivo de garantizar la calidad, accesibilidad y seguridad técnica de la información clínica, así como la coordinación y continuidad asistencial. El sistema de información de imagen digital, la receta electrónica y cualquier otro sistema de información específico deben integrarse en el sistema global de la historia clínica electrónica.
El sistema de información de la historia clínica electrónica del Sescam integrará toda la información clínico-asistencial de un paciente en una estructura documental accesible para todos los profesionales que la necesiten para la atención sanitaria de sus pacientes. Este sistema implementará todas las medidas de seguridad establecidas en la legislación de protección de datos personales, con el fin de preservar el derecho de las personas a la confidencialidad y privacidad de sus datos de salud.
Los profesionales que necesiten completar o consultar la historia clínica electrónica de un paciente utilizarán estos sistemas como su principal herramienta de trabajo. No obstante, determinados departamentos, debido a sus necesidades específicas, pueden utilizar herramientas informáticas específicas, que deben estar integradas con los sistemas de información mencionados, permitiendo así la consulta de la información clínica generada por estos.
