Úlceras por presión

Úlcera por presión: generalidades

La úlcera o escara es una lesión o herida de origen isquémico causada por la mortificación y necrosis de los tejidos. Las úlceras por decúbito, que se desarrollan en pacientes encamados, son un problema común en estos pacientes, especialmente en aquellos que están malnutridos debido a la inmovilización prolongada. Estas úlceras son el resultado de la presión continua del tejido sobre superficies duras, lo que provoca la muerte celular por necrosis.

La aparición de úlceras por presión se basa en la relación entre la presión aplicada y el tiempo de aplicación. Es característico de estas úlceras que, aunque la superficie afectada no sea grande, el daño subyacente puede ser extenso. La formación de úlceras por presión empeora significativamente el pronóstico del paciente, lo que subraya la importancia de la prevención.

Hace años, el término “úlceras por decúbito” fue reemplazado por “úlceras por presión”, ya que el decúbito no es la única postura que puede causar estas lesiones y tampoco es la más dañina. El término “úlceras por presión” describe mejor cómo se originan estas lesiones y los mecanismos preventivos necesarios (evitar la presión).

La presión capilar normal varía entre 16 y 33 mmHg. Una presión externa de 60 mmHg durante 60 minutos puede causar cambios degenerativos en los tejidos, resultando en ulceración y necrosis. Algunos autores indican que una presión superior a 20 mmHg durante 4 horas puede provocar estas lesiones.

Además de la presión sobre la piel, en pacientes encamados también se presentan problemas de roce con las sábanas, lo que genera una presión indirecta debido a las fuerzas de fricción y cizallamiento. Esto incrementa la probabilidad de aparición de úlceras. Los pacientes en posición de semifowler tienden a deslizarse hacia los pies de la cama, causando traumatismos en la piel.

Las úlceras por presión son uno de los problemas de salud más graves debido a sus repercusiones socioeconómicas y sanitarias. Representan una carga adicional para la enfermedad del paciente y disminuyen su calidad de vida, así como la de quienes lo cuidan. Su presencia es un indicador negativo de la calidad asistencial y prolonga la estancia del paciente en el hospital.

Recuerda que…

La UPP es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea, causada por una presión prolongada o fricción entre dos superficies duras, lo que resulta en una rápida degeneración de los tejidos. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).

Factores de riesgo que favorecen su aparición

Además de la inmovilización del paciente, existen otros factores que pueden contribuir a la aparición de úlceras por presión:

Factores internos o intrínsecos

Entre los factores internos más comunes se encuentran:

• Obesidad (aumento de la presión) o extrema delgadez (reducción del tejido celular subcutáneo).
• Diabetes.
• Edad (personas mayores y bebés): En los ancianos, la piel es menos turgente y elástica, lo que la hace más susceptible a las úlceras.
• Deshidratación y edemas.
• Déficit circulatorio o sensorial.
• Incontinencia urinaria.
• Inconsciencia.

Factores externos o extrínsecos

Los factores externos incluyen:

• Presión continuada y tiempo de exposición: La compresión prolongada de la piel entre dos superficies duras, como el colchón y los huesos del paciente, puede impedir la circulación sanguínea y causar necrosis tisular por anoxia.
• Irritantes cutáneos: Sustancias como sudor, orina y excrementos que irritan la piel.
• Humedad: Condiciones húmedas pueden aumentar la fricción.
• Pliegues y objetos extraños en la ropa de cama y la ropa del paciente: Arrugas, migas, horquillas del pelo, etc., que incrementan la fricción.

La presión constante sobre la piel puede causar una sensación incómoda en personas sanas, provocando que cambien de posición. Al liberar la presión, la hiperemia reactiva restaura la circulación. Sin embargo, en pacientes con pérdida de sensibilidad cutánea, la incapacidad para sentir dolor puede impedir que se den cuenta de la necesidad de cambiar de posición.

En resumen, las causas que favorecen la aparición de úlceras por presión son principalmente:

• Causas vasculares: Estados de shock, arteriosclerosis, ausencia de reflejos vasomotores y alteraciones en la microcirculación.
• Causas nerviosas: Parálisis que obliga a la persona a mantener una postura constante, aumentando la presión local hasta causar isquemia, necrosis y ulceración.
• Estado nutricional: Tanto en personas delgadas (donde el hueso está más cerca de la piel) como en personas obesas (donde hay mayor presión sobre zonas con menor vascularización del tejido subcutáneo).
• Causas endocrinas: Diabetes, que acelera la formación de úlceras debido a la microangiopatía diabética.
• Edad del paciente: A mayor edad, mayor riesgo de úlceras debido a la disminución de la elasticidad de la piel y la incontinencia, que puede causar maceración y hacer la piel más vulnerable a la presión.

Personas predispuestas a la aparición de úlceras por presión

Algunas personas son más susceptibles a desarrollar úlceras por presión debido a sus condiciones de salud y situaciones particulares. Entre estas personas destacamos:

• Enfermos con alteraciones de la consciencia: Pacientes en estado comatoso o semicomatose, ancianos, personas con demencia, individuos anestesiados por procedimientos quirúrgicos o ciertos exámenes radiológicos, pacientes psiquiátricos bajo altas dosis de sedantes, entre otros.
• Pacientes neurológicos: Incluye a aquellos con paraplejia, hemiplejia y tetraplejia, quienes además de problemas de movilidad, enfrentan trastornos de la sensibilidad y problemas tróficos. Enfermedades como el Parkinson y la esclerosis también aumentan el riesgo de estas lesiones. Otro grupo frecuentemente afectado es el de los incontinentes debido a trastornos esfinterianos.
• Pacientes de cirugía ortopédica: Incluye a aquellos que han sido operados por fracturas de cabeza de fémur, pelvis o extremidades inferiores. También aquellos en tracción por poleas y los que tienen yesos.
• Personas obesas: La mayor compresión debido al peso y una circulación generalmente dificultada o deficiente aumentan el riesgo de úlceras.
• Personas con enfermedades que causan desnutrición de los tejidos: Esto incluye a aquellos con insuficiencias cardíacas descompensadas o no tratadas, colapsos, edemas localizados especialmente en miembros inferiores que pueden extenderse hasta los glúteos, y diabéticos, cuya fragilidad cutánea es bien conocida.

Ácidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO)

En la última década, los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) se han convertido en una herramienta valiosa para prevenir las úlceras por presión (UPP). Se utilizan para prevenir UPP, cuidar la piel alrededor de las lesiones y prevenir recidivas en úlceras vasculares y pie diabético. Es crucial considerar el estado general del paciente, realizar una inspección exhaustiva de la piel, mantenerla en buenas condiciones y evaluar el riesgo de desarrollar UPP.

Los AGHO están compuestos por ácidos grasos esenciales sometidos a un proceso de hiperoxigenación, y sus principales cualidades son:

• Aumentan la microcirculación sanguínea, reduciendo el riesgo de isquemia.
• Facilitan la renovación de las células epidérmicas.
• Potencian la cohesión celular.
• Aumentan la resistencia de la piel frente a los agentes causantes de UPP.
• Previenen la deshidratación cutánea.
• Protegen contra la fricción.
• Reducen la fragilidad cutánea.

Localización de las úlceras por presión

Las úlceras por presión se desarrollan en áreas del cuerpo donde hay un apoyo prolongado, generalmente más de 2-3 horas, y donde los tegumentos están cerca de una superficie ósea, dependiendo de la posición del paciente.

Las áreas más vulnerables son:

• En decúbito dorsal o supino: Talones, sacro, región glútea, espina dorsal, omóplatos, codos, cabeza y nuca (occipucio). El sacro es la zona que soporta la mayor presión.
• En decúbito lateral derecho o izquierdo: Borde externo del pie, maléolos, cóndilos, trocánter, cadera, hombros, acromion y pabellones auriculares.
• En decúbito prono: Dedos de los pies, rodillas, espinas ilíacas, genitales en hombres, senos en mujeres y costillas.
• En posición sentada: Región o tuberosidad isquiática.
• En posición de Fowler: Talones, sacro, tuberosidad isquiática y codos.

El 75% de las úlceras por presión se encuentran en el sacro (aproximadamente 40%), talones (20%) y tuberosidad isquiática (15%).

Además de las áreas mencionadas, existen otras partes del cuerpo donde pueden aparecer úlceras por presión. Estas úlceras se denominan úlceras iatrogénicas y suelen ser causadas por mecanismos de presión y fricción debido al uso de materiales empleados en tratamientos médicos:

• Boca: Causadas por el uso inadecuado y continuo de tubos endotraqueales.
• Nariz: Resultantes del uso de sondas nasogástricas o mascarillas de oxígeno.
• Meato urinario: Provocadas por sondas vesicales.
• Muñecas y pies: Derivadas de medios de sujeción mecánica, entre otros.

Proceso de formación de úlceras por presión

El desarrollo de las úlceras por presión se puede dividir en varias etapas:

1. Fase eritematosa: La piel se presenta blanda y enrojecida, con una sensación de escozor en el área afectada.

2. Fase escoriativa: Aparece erosión y/o ampollas, seguidas de una coloración grisácea o negruzca que indica necrosis del tejido subcutáneo, acompañada de dolor local.

3. Fase necrótica: La necrosis profundiza, afectando el tejido conjuntivo, muscular y eventualmente el óseo. El tejido necrosado puede variar en apariencia: amarillo o negro blando, negro muy duro. Puede estar adherido a planos profundos o bordes, o casi desprendido.

Según la Agency for Healthcare Research and Quality, las úlceras por presión se clasifican en cuatro estadios:

• Estadio 1: Se observa un enrojecimiento de la piel que no desaparece al retirar la presión en piel intacta. Esta es la lesión inicial de una úlcera por presión, afectando principalmente la epidermis (comienza la afectación de la dermis).
• Estadio 2: Hay una pérdida parcial del grosor de la piel, afectando la dermis y la epidermis. Aparece piel agrietada, vesículas y erosión, comenzando a afectar la hipodermis.
• Estadio 3: Pérdida total del grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo. Aparecen escaras.
• Estadio 4: Además de la necrosis del tejido subcutáneo, se ve afectado el músculo y el hueso (estructuras de soporte).

Algunos expertos añaden un Estadio 5, donde hay una afectación significativa del hueso, causando problemas como osteomielitis u osteítis.

El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento sobre las Úlceras por Presión y el Grupo Europeo de Úlceras por Presión ofrecen una clasificación similar:

• Estadio 0 (preúlcera): Epidermis intacta, adherente y enrojecimiento que desaparece al aliviar la presión.
• Estadio 1: Enrojecimiento que no palidece al presionar en una piel intacta, con tonos rojos, azules o morados en pieles oscuras.
• Estadio 2: Pérdida parcial del grosor de la piel afectando la epidermis, dermis o ambas. Se presenta como una abrasión, ampolla o cráter superficial.
• Estadio 3 (úlcera superficial): Pérdida total del grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia, pero no a través de la fascia subyacente.
• Estadio 4 (úlcera profunda): Destrucción extensa de tejidos, necrosis de tejidos o daño significativo a músculo, hueso o estructuras de soporte, con o sin pérdida de todo el espesor de la piel. En los estadios 3 y 4, se pueden presentar lesiones con cavernas, túneles y trayectos fistulosos.

Escalas para Evaluar el Riesgo de Úlceras por Presión

Escala de Norton

La escala de Norton se utiliza para evaluar el riesgo que tiene un paciente de desarrollar úlceras por presión. Esta herramienta fue creada por Doreen Norton en 1962.

La evaluación se basa en cinco parámetros: estado general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Cada uno de estos parámetros se califica con una puntuación que va del 1 al 4, de manera que la puntuación total puede oscilar entre 5 (la mínima) y 20 (la máxima).

Un paciente que obtiene una puntuación en la escala de Norton entre 10 y 12, o menos, se considera en alto riesgo de desarrollar úlceras por presión, posiblemente ya en proceso de formación. Si la puntuación es entre 13 y 14, existe un riesgo significativo de formación de úlceras por presión.

En cambio, una puntuación superior a 14 indica que no hay riesgo de aparición de úlceras por presión.

Valoración del Riesgo de Úlceras por Presión

• De 5 a 9: Riesgo muy alto.
• De 10 a 12: Riesgo alto.
• De 13 a 14: Riesgo medio.
• Mayor de 14: Riesgo mínimo o inexistente.

Actualmente, también se utiliza una versión más completa de esta escala, modificada por el antiguo INSALUD, ahora conocido como INGESA.

Escala de Braden

Otra de las escalas más utilizadas para evaluar el riesgo de desarrollar úlceras por presión es la escala de Braden (ver página anterior). Esta escala es recomendada por la NIC, NOC y el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento sobre las Úlceras por Presión (GNEAUPP).

Tanto la escala de Norton como la de Braden permiten cuantificar cada factor de riesgo. Los seis parámetros que evalúa la escala de Braden son:

• Percepción sensorial: Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión.
• Humedad: Nivel de exposición de la piel a la humedad.
• Actividad: Nivel de actividad física.
• Movilidad: Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.
• Nutrición: Patrón habitual de ingesta de alimentos.
• Fricción y peligro de lesiones: Este parámetro se evalúa con una escala de uno a tres, mientras que los demás se puntúan de uno a cuatro.

La puntuación total máxima es de 23, lo que indica ausencia de riesgo. Una puntuación de 16 o menos sugiere un riesgo de desarrollar úlceras por presión, y una puntuación menor a 12 indica un riesgo elevado.

Otra variante de esta escala es la Braden-Bergstrom, que se describe a continuación:

Puntuación y Riesgo en la Escala de Braden

• Menos de 13 puntos: Alto riesgo.
• 13 a 14 puntos: Riesgo moderado.
• Más de 14 puntos: Riesgo bajo.

Sabías que…

Se recomienda aplicar Ácidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO) en la piel sana que está sometida a presión para asegurar una buena hidratación. No se aconseja realizar masajes en áreas con prominencias óseas, ya que no hay pruebas de que prevengan lesiones y podrían causar daños adicionales.

Escala EMINA

Esta escala de valoración del riesgo de úlceras por presión (EVRUPP) fue desarrollada por el grupo de enfermería del Instituto Catalán de la Salud. Evalúa los siguientes parámetros:

• Riesgo bajo: Puntuación entre 1 y 3 puntos.
• Riesgo moderado: Puntuación entre 4 y 7 puntos (en hospitales de media estancia, riesgo moderado se considera entre 5 y 7 puntos).
• Riesgo alto: Puntuación mayor de 8 puntos.

Intervención de Enfermería ante las Úlceras por Presión

Una planificación sistemática y continua de los cuidados de enfermería es fundamental para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Esto incluye no solo la gravedad de las lesiones, sino también el estado general del paciente (nutrición, higiene, estado físico y psíquico). Además, es crucial proporcionar una formación adecuada tanto al paciente como al cuidador.

El tratamiento debe enfocarse en prevenir la formación de úlceras por presión. Si ya se han desarrollado úlceras, se debe abordar con un tratamiento médico y/o quirúrgico adecuado.

Tratamiento Preventivo

El tratamiento preventivo tiene como objetivo evitar la formación de úlceras por presión y prevenir su extensión. Es importante siempre considerar la posibilidad de aparición de úlceras por presión, incluso si no hay un riesgo aparente, ya que esta es la mejor manera de prevenirlas.

El primer paso esencial es sistematizar y cuantificar el riesgo de aparición de úlceras por presión utilizando escalas de valoración como las de Norton, Melaren y Exton Smith, Arnell, Emina, Nova 5, Waterlow, Gosnell y Braden. Si se identifica un riesgo, se deben implementar medidas preventivas enfocadas en las siguientes áreas clave:

a) Eliminar o reducir la presión y fricción.

b) Mejorar la circulación sanguínea local.

c) Mantener la higiene y limpieza de la piel.

d) Asegurar una adecuada hidratación y nutrición.

Combatir los Efectos de la Presión

Restricción del Encarnamiento

Siempre que sea posible, se debe evitar que el paciente permanezca en cama. Si esto no es posible, es crucial vigilar las áreas de mayor presión. Durante los periodos de sedestación (sentado), se deben realizar movilizaciones horarias y, si es posible, enseñar al paciente a realizar contracciones y relajaciones cada quince minutos.

Cambios Posturales

El programa de cambios posturales debe estar planificado para el día y la noche, asegurando una continuidad entre los diferentes cuidadores durante las 24 horas. Como regla general, al realizar estos cambios, se debe levantar al paciente para separarlo de la superficie de apoyo, nunca arrastrarlo.

Generalmente, los cambios posturales se realizan cada 2-3 horas para prevenir la aparición de úlceras, excepto en casos donde la presión es mayor (como al estar sentado), donde los cambios se realizan cada 15 o 30 minutos. Siempre que la condición del paciente lo permita, se recomienda que camine o cambie de posición frecuentemente en la cama.

Los cambios posturales no solo deben hacerse durante el día, sino también por la noche, asegurando al menos un cambio durante este periodo.

Cambios Posturales y Posiciones Correctas para Pacientes

Si las áreas enrojecidas de la piel no recuperan su color normal después de 5 minutos, se deben realizar los cambios posturales con mayor frecuencia, al menos cada hora o más a menudo si es necesario, para mantener la piel en buen estado.

A continuación, se describe cómo debe colocarse al paciente tras realizar los cambios posturales:

Posición de Decúbito Supino:

• Asegurar que la cabeza esté alineada con la columna.
• Mantener el tronco recto.
• Flexionar mínimamente las caderas.
• Extender las piernas con los pies apuntando hacia arriba.
• Mantener los brazos pegados al tronco, con los codos ligeramente flexionados y las manos sobre el abdomen o pegadas a los muslos.
• Reducir la presión en el cuerpo con almohadillado adecuado: colocar una almohada bajo la cabeza, cuello y escápulas; una toalla bajo el sacro; y una toalla de baño o almohada plegada bajo las piernas para evitar que los talones toquen la cama.
• Si es necesario, elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30°) y durante el menor tiempo posible.

Posición de Decúbito Lateral:

• Alinear la cabeza con la columna y apoyarla sobre una almohada.
• Colocar los brazos en anteversión con una almohada entre ellos.
• Flexionar la extremidad inferior superior a 45° en la cadera y la rodilla, colocando una almohada debajo de esta para mantener el talón en el aire.
• Flexionar la extremidad inferior inferior unos 15° en la cadera y la rodilla, apoyándola sobre una toalla.
• Colocar una almohada entre ambas extremidades superiores e inferiores.
• Apoyar la espalda contra una almohada.
• No sobrepasar un ángulo de inclinación de 30° en la cama en decúbito lateral.

Posición de Decúbito Prono:

• Girar la cabeza lateralmente y alinearla con la columna, colocando una toalla doblada debajo de la mejilla.
• Mantener los brazos en abducción y rotación externa con los codos flexionados a 90°, y apoyar los hombros y el pecho sobre toallas plegadas.
• Extender las piernas.
• Colocar toallas plegadas bajo el abdomen y la parte anterior de los muslos, y apoyar los tobillos sobre una toalla de baño enrollada para disminuir la presión sobre las rodillas y los dedos.

Dispositivos que Disminuyen la Presión

Existen sistemas físicos y mecánicos diseñados para evitar, aliviar o distribuir la presión ejercida sobre diferentes áreas del cuerpo. Estos se dividen en dos tipos:

1. Medios Físicos: Incluyen taloneras, protectores de algodón, esponjas, celulosa, cojines, almohadas, entre otros, que se colocan en las prominencias óseas.

2. Dispositivos Mecánicos: Incluyen colchones antiescaras o alternantes, colchones de aire fluidificado, de plumas, de látex, camas oscilatorias, etc. No se deben utilizar flotadores. Un dispositivo mecánico especial que evita la presión es el arco metálico o férula de arco, un armazón que, colocado sobre la cama, separa las sábanas y cobertores del paciente.

En cuanto a la prevención local de la presión, las taloneras hidrocelulares han demostrado ser efectivas. Sin embargo, las taloneras y entremetidas textiles tipo borreguito y los vendajes algodonosos no son eficaces y además impiden la inspección directa de las zonas de riesgo y el cuidado de la piel con otros productos.

No se deben utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento, ya que en lugar de distribuir la presión del peso corporal, la concentran en la zona de contacto con el rodete y además producen un efecto compresor.

Mejorar la Circulación Sanguínea Local

Deambulación Precoz: El ejercicio físico activo estimula la circulación y mejora la vascularización de los tejidos. Si el paciente no puede colaborar, se realizarán movilizaciones pasivas.

Masaje: Estimula la circulación en la piel, mejorando el aporte de nutrientes y oxígeno a los dermatocitos. El masaje está indicado siempre que no haya enrojecimiento de la piel. Si el enrojecimiento persiste más de tres cuartas partes del tiempo de exposición a la presión, está contraindicado, ya que indica una lesión en los tejidos blandos y el masaje podría agravar la preúlcera.

Termoterapia: La aplicación de calor tibio y controlado sobre la piel produce vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo dérmico, lo que conlleva un mayor aporte de nutrientes y oxígeno.

Electro-magnetoterapia: La estimulación eléctrica y la exposición a un campo magnético mejoran la circulación sanguínea. Está indicada en úlceras de evolución tórpida.

Rayo Láser: Está indicado en úlceras de evolución tórpida ya que aumenta la circulación sanguínea en la zona afectada.

Mantener la Higiene y el Aseo de la Piel

Es fundamental realizar un lavado diario con jabón de pH neutro y secar la piel meticulosamente, prestando especial atención a los pliegues cutáneos. Mantener la piel seca y limpia ayuda a prevenir la proliferación de bacterias patógenas y la aparición de excoriaciones. En este proceso, es necesario usar cremas hidratantes, glicerina o soluciones emolientes.

Las secreciones y excreciones del cuerpo son especialmente irritantes para la piel. Por ello, se debe lavar al paciente encamado cada vez que defeque o orine. En áreas donde no se pueden evitar las secreciones, se pueden usar ungüentos protectores a base de óxido de zinc, urea y/o vaselina para prevenir irritaciones. Aplicar una fina capa de una suspensión de hidróxido de aluminio y magnesio con un aplicador o torunda de algodón, tras lavar y secar la zona con una lámpara de calor, puede prevenir la formación de úlceras.

Cuidados de la Piel

• Directos: Vigilar la piel a diario, mantenerla limpia y seca, lavar con agua tibia y jabón neutro, secar sin frotar y utilizar cremas hidratantes evitando los pliegues y zonas interdigitales. No usar alcoholes, colonias u otras sustancias irritantes. Utilizar apósitos protectores en las áreas de mayor fricción y productos especiales de barrera con ácidos grasos hiperoxigenados, zinc, aloe vera, etc.Los ácidos grasos hiperoxigenados son especialmente útiles en la prevención de úlceras por presión y en pacientes diabéticos, ya que mejoran la microcirculación sanguínea, la tonicidad cutánea, fomentan la renovación celular epidérmica y mejoran la hidratación de la piel.
• Indirectos: Usar ropa holgada y de tejidos naturales, mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas, tratar la incontinencia y reeducar los esfínteres si es posible. Emplear pañales absorbentes y colectores de orina si es necesario.

Acciones a Nivel General

• Alimentación Adecuada: Es crucial monitorear el estado nutricional del paciente. Dado que las úlceras por presión son más comunes en pacientes con un balance nitrogenado negativo, se debe aumentar la ingesta de proteínas, recomendando alimentos ricos en proteínas completas (huevos, leche, pescado y carne). También son esenciales los alimentos ricos en vitamina C para la cicatrización, vitamina A para la regeneración de la piel y vitamina B para el funcionamiento nervioso.La dieta debe proporcionar: calorías (30-35 kcal/kg/día), proteínas (1,25-1,5 g/kg/día, y hasta 2 g/kg/día en casos de hipoproteinemia), minerales (zinc, hierro, cobre, magnesio) y vitaminas (A, grupo B, C), así como una adecuada hidratación; 30 cc de agua/kg/día (1 cc de agua/kcal/día).
• Hidratación Adecuada: Se recomienda una ingesta apropiada de líquidos, aproximadamente 1,5 litros/día. En pacientes con dificultades para colaborar, los líquidos pueden administrarse en forma de gelatina y deben ser ricos en minerales y vitaminas.

Tratamiento Curativo

Cuidados en Úlceras por Presión

El objetivo es restaurar la integridad de la piel del paciente.

Material Necesario

• Apósitos estériles: desbridantes, hidrofibras, alginatos, hidrocelulares, ácidos grasos, etc.
• Colchón antiúlceras (de presión alterna o alternante), almohadas.
• Crema hidratante o ácidos grasos hiperoxigenados.
• Dispositivo antiequino (para pacientes encamados con inmovilización total).
• Mascarilla, guantes estériles y no estériles.
• Equipo de curas: pinzas estériles y bisturí, gasas estériles, suero fisiológico, vendas, esparadrapo hipoalergénico y malla elástica si es necesario, paños estériles.

Procedimiento

El cuidado de una úlcera por presión es similar al tratamiento de heridas abiertas con pérdida de tejido, ya que los procesos de cicatrización y epitelización son los mismos. El tratamiento dependerá del estadio evolutivo de la úlcera. El procedimiento a seguir incluye: preparar el material, higiene de manos, informar al paciente, proporcionar privacidad, colocar los guantes no estériles y retirar el apósito anterior.

Valoración de la Lesión Evaluando los Siguientes Parámetros

• Localización de la lesión y posible aplicación de medidas preventivas para evitar su agravamiento.
• Clasificación: estadios I, II, III y IV.
• Dimensiones: longitud y anchura, presencia de tunelizaciones o trayectos fistulosos.
• Tipo de tejido de la lesión: necrótico, esfacelado, de granulación o restos de fibrina.
• Estado de la piel perilesional: íntegra, lacerada, macerada, eccematizada, celulitis, etc.
• Exudado de la úlcera: escaso, abundante, purulento, seroso, hemorrágico.
• Dolor.
• Existencia de signos clínicos de infección local: exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre.

Cuidado de las Úlceras por Presión Según el Estadio

• Estadio I: Eritema
  • Lavar y secar.
  • Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (Mepenthol®, Corpitol®).
  • Prevención.
• Estadio II: Erosión/Flictena
  • Limpieza con suero salino.
  • Secar con gasas estériles.
  • Aplicar apósito hidrocoloide (Varihesive extrafino®, Confeel transparente®).
  • Cambiar el apósito cada 2 o 3 días según la cantidad de exudado; como máximo puede mantenerse 7 días.
  • Evitar presiones sobre la zona (cambios posturales, almohadas, etc.).
• Estadio III: Lesión/Necrosis del Tejido Celular Subcutáneo
• Estadio IV: Lesión/Necrosis de Tejido Muscular y/o Hueso
  • Limpieza con suero salino y secar bien.
  • Si hay necrosis:
    • Necrosis húmeda/esfacelos: Combinar desbridamiento quirúrgico con desbridamiento enzimático (Iruxol®: colagenasa) o autolítico (Purilon®, Varihesive®: hidrogel). Cubrir con apósito hidrocelular (Biatain®, Allewyn®) y mantenerlo al menos durante 48 horas, pudiendo prolongarse dependiendo del exudado.

¿Sabías que…?

El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) define el desbridamiento como “el conjunto de mecanismos (fisiológicos o externos) dirigidos a la retirada de tejidos necróticos, exudados, colecciones serosas o purulentas y/o cuerpos extraños asociados, es decir, todos los tejidos y materiales no viables presentes en el lecho de la herida.”

Necrosis Seca/Dura

El desbridamiento en casos de necrosis seca o dura se realiza de manera similar a la necrosis húmeda. En algunos casos, se puede acelerar el proceso realizando cortes con el bisturí sobre la placa de necrosis para permitir una mejor penetración del producto desbridante. Luego, se cubre la zona con un apósito hidrocelular.

Una excepción se presenta en las úlceras de talón, donde el tratamiento consiste en una cura seca, permitiendo que el tejido necrosado se desprenda por sí solo. Se considerará otro tipo de desbridamiento solo si se observan signos de infección en la zona periulceral, fluctuación en el interior de la escara o aparición de exudado.

• Úlcera exudativa (con mucho exudado): Utilizar apósito de hidrofibras de hidrocoloide y cubrir con hidrocelular. Si hay cavidades, rellenarlas.
• Signos de infección: Intensificar la limpieza y el desbridamiento. Colocar apósito de plata y cubrir con hidrocelulares (no usar hidrocoloides). El cambio de apósito dependerá del exudado. Si no hay mejoría en una semana, considerar la recogida de muestra para cultivo.

Procedimiento Final

• Recoger el material sobrante del procedimiento, retirar los guantes y realizar higiene de manos.

Observaciones

• Nunca utilizar productos que enmascaren la úlcera por presión debido a su color (como povidona o mercurocromo), ya que interfieren en la actividad de los fibroblastos en la fase de granulación y epitelización, y pueden causar problemas por absorción de metales.
• Al curar múltiples úlceras por presión, siempre comenzar por la más limpia.

Tipos de Apósitos Basados en la Cura Húmeda

Hidrocoloides

Los apósitos hidrocoloides están compuestos de carboximetilcelulosa sódica, la cual interactúa con el exudado formando un gel (Varihesive®, Confeel®). Su cubierta de poliuretano puede ser permeable (semioclusiva) o no permeable (oclusiva) al oxígeno, y permite que se adapten a superficies irregulares. Estos apósitos pueden venir en forma de placa, gránulos, pasta, o fibra (hidrofibra de hidrocoloide), y pueden permanecer colocados hasta por 7 días.

• Indicaciones: Dependiendo del estadio de la úlcera, los hidrocoloides facilitan el desbridamiento, estimulan la granulación y favorecen la reepitelización. Las hidrofibras reducen el riesgo de infección al retener bacterias en sus fibras.
• Ventajas: Disminuyen el dolor, reducen la incidencia de infecciones, minimizan el tejido cicatricial, favorecen el desbridamiento autolítico y requieren menos cambios de apósito.
• Contraindicaciones: Su uso está limitado a úlceras venosas y úlceras por presión en estadios I, II, y III. No son adecuados bajo terapia compresiva (como vendajes compresivos en úlceras vasculares) ni en casos de exudado muy abundante, ya que tienen baja capacidad de absorción. Tampoco deben usarse en presencia de infección.

Poliuretanos

Los poliuretanos pueden encontrarse en diversas formas, como films, espumas hidropoliméricas o hidrocelulares, y espumas gelificantes con tecnología Hydrofiber.

1. Film: Indicado para úlceras superficiales sin exudado, en la fase de epitelización y para proteger zonas en riesgo de desarrollar úlceras.

2. Espumas hidropoliméricas o hidrocelulares: Son apósitos semipermeables con una capa externa de poliuretano que permite el intercambio gaseoso, actuando también como barrera bacteriana. Su estructura interna absorbe el exudado y lo retiene en una capa intermedia, incluso bajo presión, evitando que el exudado esté en contacto continuo con la herida.

3. Espuma gelificante con tecnología Hydrofiber: Indicada para úlceras exudativas, especialmente úlceras por presión (UPP). Al entrar en contacto con el exudado, la espuma forma un gel que redistribuye la presión y evita la maceración de la herida, como en el caso de Versiva xc.

Indicaciones:

• Facilitan el desbridamiento.
• Estimulan la granulación.
• Favorecen la reepitelización.
• Algunos pueden aliviar la presión.

Están indicados para úlceras en estadio II, III y IV con exudación de media a alta. Las espumas pueden combinarse con otros productos como hidrogeles o colagenasa. Son aptos para terapia compresiva en úlceras venosas. Los apósitos no adhesivos son adecuados también para patologías arteriales y pieles muy frágiles.

Alginatos

Los alginatos son polímeros derivados de algas con una alta capacidad de absorción. Algunos combinan el alginato con carboximetilcelulosa. Absorben el exudado mediante una reacción química, formando un gel amorfo que mantiene su integridad y se adapta a los contornos de la herida mediante un intercambio iónico. Requieren humedad para funcionar y pueden usarse en combinación con apósitos secundarios como los hidrocelulares. Los alginatos están disponibles en forma de cinta y placa.

Indicaciones para la Atención del Auxiliar de Enfermería al Residente Encama

Úlceras por presión y cavitadas:

• Úlceras vasculares con alta exudación.
• Úlceras infectadas, ya que atrapan y retienen bacterias.
• Heridas agudas.
• Capacidad de desbridamiento autolítico y actividad hemostática.

Hidrogeles:

• Compuestos por sistemas cristalinos de polisacáridos, polímeros sintéticos y principalmente agua (70-90%).
• Proporcionan un entorno húmedo, ideal para el desbridamiento autolítico, hidratando tejidos secos y ayudando a eliminar esfacelos y tejido necrótico.
• Estimulan la formación de tejido de granulación.
• Disponibles en forma de gel (estructura amorfa) o en placa.

Indicaciones:

• Pueden usarse en úlceras infectadas.
• Útiles en localizaciones difíciles y úlceras secas.
• Indicados para el desbridamiento autolítico.
• Indicados en cualquier fase o estadio de curación de todo tipo de úlceras que necesiten humedad.
• Pueden usarse como relleno en úlceras cavitadas.

Apósitos de plata:

• Apósitos antibacterianos con varias capas absorbentes internas cubiertas de plata, usados en heridas infectadas.
• Pueden combinarse con hidrogeles.
• Ayudan a reducir la carga bacteriana local por su actividad de amplio espectro.
• Tipos: hidropolimérico tridimensional con plata iónica hidroactiva (Biatain plata), hidrofibra de hidrocoloide con plata iónica (Aquacell Ag), apósito de poliéster con plata nanocristalina (Argencoat).
• Los de plata iónica inactivan la colagenasa, por lo que no se recomienda su uso conjunto.

Apósitos de carbón activado:

• Formados por una capa de tejido con carbón vegetal activo envuelto en varias capas que absorben el exudado.
• No adherente y no oclusivo.
• Eliminan el olor en úlceras infectadas, mejorando el confort del paciente.

Apósitos de silicona:

• Apósitos de espuma absorbente con una fina capa de silicona en contacto con la herida (Mepilex).
• Pueden usarse junto con terapia compresiva, en combinación con geles y como prevención de UPP y en heridas dolorosas.
• Indicados para piel circundante frágil o comprometida y heridas con abundante exudado.

Apósitos de ácido hialurónico:

• Gasas estériles impregnadas con ácido hialurónico, un polisacárido biológico presente en la matriz extracelular de los tejidos.
• Con propiedades hidrofílicas, proporcionan un medio hidratado que facilita la migración celular (Jaloplast).
• Recomendados para irritaciones o lesiones superficiales, quemaduras, zona donante de injerto, úlceras en fase de epitelización o heridas.

Apósitos con cadexómero yodado:

• Contienen 0.9% de yodo y están disponibles en pomada, polvos y apósitos.
• Su acción antimicrobiana se basa en la liberación lenta de yodo (72 horas) sobre el lecho de la herida, manteniendo niveles constantes y minimizando la absorción sistémica.
• Crean un ambiente húmedo apropiado para la cicatrización, promoviendo la absorción y eliminación de esfacelos y exudado (lodosorb Dressing).

Recuerda:

• Los antisépticos dañan el tejido sano y retrasan la cicatrización, por lo que su uso rutinario está desaconsejado en la limpieza de lesiones crónicas.

Pomadas

• Sulfadiazina argéntica (Silvederma®): Antibiótico recomendado por la Agencia Americana para el manejo de úlceras en casos de infección clínica. No debe utilizarse por más de 2 semanas. Aplicación cada 12 horas.

• Colagenasa (Iruxol®): Enzima proteolítica específica que facilita el desbridamiento enzimático y estimula las fases posteriores de cicatrización, como la granulación y epitelización.

• Mupirocina: Pomada antibiótica tópica al 2%. No se debe limpiar la lesión con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, ácido acético, agua oxigenada y soluciones de hipoclorito), ya que estos productos son citotóxicos para el nuevo tejido y su uso prolongado puede causar problemas sistémicos debido a su absorción en el organismo.

• Pasta Lassar: Combina óxido de zinc con aceites y vitaminas, recomendada para proteger la piel periulceral del exudado, de agentes corporales (como la orina) o externos (como la radioterapia) que causen dermatitis húmeda o seca (Conveen Protac®, Critic Barrier®).

• Ácido hialurónico: Componente de la matriz extracelular que, al aplicarse en zonas de erosión, dermatitis o alteraciones de epitelización, estimula esta última o previene lesiones más graves, además de hidratar la piel (Jaloplast crema® o gel).

Terapias coadyuvantes

Para aquellos pacientes que no responden a los tratamientos convencionales, se les derivará a un nivel hospitalario para la implementación de otras técnicas, como:

• Factores de crecimiento: Utilización de bioingeniería genética.

• Presión tópica negativa: Tecnología que genera una presión negativa mediante un apósito de espuma de poliuretano (PU) o alcohol polivinílico (PVA) unido a una bomba de succión. Esta técnica ayuda a la cicatrización de la herida al estimular el flujo sanguíneo y la formación de tejido de granulación.

• Terapia de oxígeno hiperbárico.

• Injertos cutáneos.