Sujeción y contención del paciente agitado

Actuación en pacientes con riesgo suicida

• Orden médica escrita y justificada en el expediente clínico.
• Evaluación diaria del nivel de precauciones contra el suicidio por parte del médico, actualizada en las órdenes médicas.
• Contacto personal continuo con un miembro del equipo, mostrando una actitud de escucha.
• Presencia de un miembro del equipo en las actividades comunes con estos pacientes (dentro o fuera de la planta), si lo autoriza el médico y siempre que sea posible.
• Supervisión constante del paciente si utiliza material de riesgo (como máquinas de afeitar).
• Monitoreo continuo de la ubicación del paciente. Si es necesario, y no hay otra opción, el paciente permanecerá en el control de enfermería (si hay poco personal) o en aislamiento para máxima vigilancia.
• Controles frecuentes durante la noche.

Actuación en pacientes agresivos o agitados

• Avisar inmediatamente al médico y la enfermera responsable del paciente.
• Controlar el ambiente, reduciendo estímulos externos (luces brillantes, ruidos, voces, público, etc.).
• Si es necesario, proceder al aislamiento y sujeción mecánica, siempre bajo prescripción médica. Este método se utilizará como último recurso, cuando otros métodos (verbales, ambientales, etc.) hayan fracasado.
• Durante la sujeción del paciente, se debe procurar no causarle daño.
• Los demás pacientes no deben participar en este procedimiento, por lo que se les pedirá que se retiren.
• La sujeción se llevará a cabo por todo el equipo presente, incluido el médico psiquiatra.
• Informar al paciente de manera clara y sencilla sobre el procedimiento que se va a realizar, si es posible, antes de actuar. Utilizar frases cortas y simples.
• Si hay otros pacientes presentes, se les hablará después de resolver la situación para tranquilizarlos.
• El médico realizará una valoración continua para comprobar el estado del paciente, indicando el momento de su liberación. Estas prácticas no se prolongarán más del tiempo estrictamente necesario.
• El médico informará al paciente y a su familia si es necesario el ingreso del paciente.

Protocolo de la sujeción mecánica y terapéutica

En el ámbito de la salud mental, siempre se han utilizado tratamientos somáticos. A medida que avanzan las investigaciones sobre la fisiopatología de las enfermedades mentales, se desarrollan nuevas modalidades de tratamiento somático más sofisticadas. Al mismo tiempo, se mantienen modalidades terapéuticas como las restricciones, que fueron uno de los primeros métodos de asistencia para los pacientes psiquiátricos.

Actualmente, existen tres tipos de contención para el paciente psiquiátrico: la reducción verbal (tranquilizar, fomentar la confianza, etc.), la farmacológica (medicamentos para relajar al paciente) y la reducción física (algunos autores mencionan una cuarta, denominada reducción ambiental -control de estímulos, espacios adecuados, etc.-). A continuación, se detalla el procedimiento de reducción física:

Sujeción mecánica/física

La sujeción mecánica o física consiste en el uso de dispositivos de inmovilización para el tórax, las muñecas, los tobillos, etc. En la actualidad, donde se valora enormemente los derechos humanos y las libertades civiles, las sujeciones mecánicas o el aislamiento deben aplicarse con extrema discreción y las máximas garantías de seguridad, siempre bajo recomendación de un médico.

La principal acción es prevenir las conductas que obligan a utilizar la sujeción mecánica, siendo este recurso siempre el último a considerar.

Indicaciones

1. Conducta violenta de un paciente que represente peligro para sí mismo o para otros.

2. Agitación no controlable con medicamentos.

3. Riesgo para la integridad física del paciente debido a su negativa a descansar, beber, dormir, etc.

4. En situaciones de riesgo donde no puede ser controlado de otra manera, pueden utilizarse sujeciones temporales para administrar medicación o durante periodos prolongados si los medicamentos no son efectivos y el paciente sigue siendo peligroso.

Es común que los pacientes se calmen después de un tiempo con la sujeción.

5. A nivel psicodinámico, estos pacientes pueden incluso sentir alivio al tener controlados sus impulsos, pero debe estar indicado terapéuticamente.

Principios generales

Estos principios son aplicables en cualquier situación, aunque no existen normas fijas y a menudo se debe improvisar.

1. Distraer al paciente: Se intervendrá cuando haya un número suficiente de personas, cuatro o cinco. Se informará al resto del equipo mediante teléfono o alarma, vigilando y distrayendo al paciente mientras tanto. Colocarse a una distancia adecuada e informarle de que está perdiendo el control, pero que se le ayudará si lo desea, en un tono firme pero comprensivo.

2. Plan de actuación preacordado: Todo el personal debe estar implicado en la reducción del paciente, sin importar su rango profesional.

3. Preparación del personal: Despojarse de cualquier objeto peligroso (gafas, relojes, pulseras, pendientes, etc.) para proteger tanto al paciente como al personal.

4. Evitar público: La presencia de público puede hacer que el paciente adopte una postura más heroica y aumentar la ansiedad en otros pacientes, especialmente en los paranoides.

5. Momento de la intervención: Actuar en el momento en que el paciente muestra signos de violencia inmediata, como destruir objetos. El momento indicado es mientras destruye objetos o cuando se detiene para recuperar fuerzas.

6. Número de personas: Un equipo de cuatro o cinco personas es ideal. La demostración de fuerza puede ser suficiente para interrumpir la acción. Cada miembro del equipo sujetará una extremidad.

7. Actitud del personal: La reducción debe tener una intención terapéutica, disponiendo de sedantes parenterales si es necesario. Nunca utilizar la sujeción como castigo.

8. Comportamiento del personal: Profesional en todo momento, sin mostrar cólera ni afán de castigo. Mantener una actitud enérgica pero amable y respetuosa, evitando golpear o someter al paciente a posturas humillantes. Impedir el movimiento sin insultar ni blasfemar.

9. Sujeción: Cada miembro del equipo tiene asignada una extremidad, evitando sujetar los huesos largos y el tórax por riesgo de lesiones. Sujetar las extremidades en la zona más distal.

10. Autorización médica: La sujeción debe estar autorizada por un médico, preferiblemente por escrito en la hoja de órdenes médicas, aunque sea de forma verbal.

11. Registro detallado: Registrar minuciosamente la razón de la contención, la duración, el curso del tratamiento y la respuesta del paciente mientras esté sujeto.

12. Sistemas homologados: Utilizar exclusivamente sistemas homologados de sujeción física (por ejemplo, Segufix).

El equipo de sujeción de Segufix®

El equipo de sujeción Segufix® incluye varios elementos:

• Cinturón ancho abdominal.
• Arnés para hombros y tórax.
• Tiras para cambios posturales.
• Muñequeras.
• Tobilleras.
• Botones magnéticos.
• Llaves magnéticas.

Técnica de la sujeción terapéutica

Explicación al paciente: Es importante explicar al paciente la razón por la cual será sujetado.

Para realizar la sujeción, debe haber al menos cuatro personas presentes.

• Un miembro del equipo debe estar siempre visible para el paciente y encargarse de tranquilizarlo durante la sujeción, ayudando a aliviar su temor a sentirse desamparado, impotente y perder el control.
• Las piernas del paciente deben estar extendidas y ligeramente abiertas, sujetas por los tobillos a las tiras del Segufix® o al travesaño de la cama.
• Los brazos deben estar extendidos a lo largo del cuerpo, sin cruzarse, y separados ligeramente, sujetados por las muñecas a las tiras del Segufix® o al travesaño de la cama.
• El tronco debe sujetarse firmemente a la cama con una correa especial más ancha, diseñada para ese propósito, asegurándose de que no esté ni demasiado floja (para evitar que el paciente se deslice y pueda ahorcarse) ni demasiado apretada (para no dificultar la respiración).
• La sujeción debe permitir la administración de perfusión intravenosa por el antebrazo y permitir al paciente recibir líquidos o alimentos.
• Mantener la cabeza del paciente ligeramente elevada para reducir sus sentimientos de indefensión y minimizar el riesgo de aspiración pulmonar.
• Verificar periódicamente las sujeciones para asegurar la comodidad y seguridad del paciente.
• Después de contener al paciente, el médico debe iniciar el tratamiento con una intervención verbal.
• La mayoría de los pacientes, incluso cuando están sujetos, necesitan medicación antipsicótica de manera concentrada y por vía intramuscular.
• A medida que el paciente esté bajo control, se deben ir eliminando las restricciones gradualmente, en intervalos de cinco minutos, hasta que solo queden dos sujeciones. Las restantes se eliminarán al mismo tiempo, ya que no se puede contener al paciente con una sola sujeción.
• La sujeción mecánica debe continuar el menor tiempo posible y se debe ir retirando a medida que el paciente se tranquiliza.

Prevención de tromboembolismos:

a) Para evitar tromboembolismos, especialmente en ancianos, se debe liberar una extremidad cada 30 minutos.

b) Para una inmovilización superior a 24 horas o en pacientes con factores de riesgo, se debe realizar profilaxis de trombosis con heparina de bajo peso molecular (HBPM).

Acciones del equipo sanitario con un paciente sujeto terapéuticamente

Es fundamental mantener la dignidad y autoestima del paciente, ya que la pérdida de control y la imposición de sujeciones mecánicas pueden ser muy angustiantes:

• Preservar la intimidad del paciente.
• Explicar la situación a los otros pacientes sin revelar información confidencial.
• Mantener contacto verbal con el paciente a intervalos regulares mientras esté despierto.
• Involucrar al paciente en los planes para finalizar la sujeción mecánica.
• Desacostumbrar al paciente gradualmente de la seguridad que proporciona un entorno de aislamiento.

Mantener la integridad física del paciente, ya que no podrán atender sus necesidades fisiológicas y pueden enfrentar los riesgos asociados a la inmovilidad:

• Controlar periódicamente las constantes vitales (enfermero).
• Ayudar al paciente con su higiene personal.
• Acompañarlo al baño o proporcionarle una cuña u orinal.
• Regular y controlar la temperatura de la habitación.
• Realizar los cambios posturales necesarios.
• Almohadillar las sujeciones para mayor comodidad.
• Ofrecer alimentos y líquidos si están prescritos por el médico.
• Observar al paciente frecuentemente y retirar todos los objetos peligrosos de su entorno.